Меню Рубрики

Верхушечный толчок при аритмии

История болезни
ИБС, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия

Днепропетровская Государственная Медицинская академия

Руководитель курации:

История болезни

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Куратор ст. IV-курса, медицинского

Дата создания 23.03.98 18:21

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

4. Дата поступления—11.03.98г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужем с 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Работает экспедитором. За последний период времени условия работы — удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Дочь страдает пороком сердца.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому — нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом «глотка» отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая— IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая— V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя— нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца— 14,5см., длинник—- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая— IV межреберье по левому краю грудины.

Левая— V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя— IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Заключение:исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной — ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.

Система дыхания.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке — затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

· при спокойном состоянии — 94см.

· при глубоком выдохе — 90см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. — 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки — 28\мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

а) справа — выше ключицы на 4,5см.

б) слева — 4см. над ключицей.

2) сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Правое легкое Левое легкое

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром — 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром — 3см.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

· по l.parasternalis dexra — верхний край VI ребра.

· по l.medioclavicularis dextra — VI ребро.

· по l.axillaris ant. dextra — VII ребро.

· по l.scapularis dextra — IX ребро.

· по l.paravertebralis dextra — X

· по l.parasternalis sinistra — край ребрной дуги.

· по l.medialis anterior — на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.

· по l.parasternalis dextra — на 2см. ниже реберной дуги.

· по l.medioclavicularis dextra — реберная дуга.

· по l.axillaris anterior dextra — X ребро.

l.axillaris anterior dextra — 10см.

l.medioclavicularis dextra — 9см.

l.parasternalis dextra — 8см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Верхняя — по l.axillaris anterior sinistra — верхний край IX ребра.

Нижняя — по l.axillaris anterior sinistra — нижний край XI ребра.

Передняя — на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Мочеполовая система.

Суточный диурез — 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Нейропсихическое состояние и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.

Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования.

источник

Основной: ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ЭКГ от 28.08.2015г.). Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III.

Фоновый: Гемодинамически значимый атеросклероз А1-сегмента правой подключичной артерии.

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику: 28.08.2015 г.

Дата выписки из клиники: 07.09.2015 г.

Диагноз при поступлении: Желудочковая экстрасистолия

Диагноз клинический: ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ЭКГ от 28.08.2015г.). Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III

Больной на день поступления предъявляет жалобы на периодически возникающие перебои в работе сердца, преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении, длительностью около 24 часов, учащенное сердцебиение, одышку, возникающая так же при умеренной физической нагрузке, общую слабость.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного впервые перебои в работе сердца стал ощущать в 2001 году после длительной физической нагрузки, после обратился в поликлинику по месту жительства, диагноз не помнит, лечением не занимался. 23.07.2015 г. Обратился в ГУЗ «Могойтуйская ЦРБ» с жалобами на перебои в работе сердца, одышку смешанного характера, учащенное сердцебиение, общую слабость после физической нагрузки. Было проведено ХМ ЭКГ, где было выявлено: Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf. 28.08.2015 г. прибыл в ГКБ №1 по направлению, где был госпитализирован в отделение кардиологии.

Родился 04.02.1967 году, в Могойтуском районе в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1985 году поступил в военное училище. Образование – высшее. С 23 лет работает в воинской части специалистом по бронемашинам. Профессиональных вредностей не отмечает. Работает до сих пор, 8 часов в день, 5 раз в неделю. В данный момент находится на листе не трудоспособности с 27. 08.2015 года, по причине ИБС. Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III.

В данный момент женат, двое детей, вступил в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена, родители живы.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 175см, вес 95кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 5 5
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная V
Среднеключичная VI
Переднеаксиллярная VII VII
Среднеаксиллярная VIII VIII
Заднеаксиллярная IX IX
Лопаточная X X
Паравертебральная X X
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 4
Среднеаксиллярная 3 3
Лопаточная 3 4

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, слабый. Симптом кошачьего мурлыканья отсутствует. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ЭКГ от 28.08.2015г.). Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

  1. клинический анализ крови
  2. клинический анализ мочи
  3. анализ кала на яйца глист
  4. анализ крови Ф-50 и на RW
  5. биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, креатинин, билирубин
  6. электрокардиография
  7. эхокардиография
  8. ХМ ЭКГ
  9. коагулограмма

Данные лабораторных исследований:

эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр

количество лейкоцитов 3 х 10 в 9 степени на литр

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

анализ кала на яйца глист от 29.08.15: отрицательный

анализ крови Ф-50 и на RW от 29.08.15: отрицательный

биохимический анализ мочи от 29.08.15:

Билирубин обший-8,5, прямой- 2,6, непрямой – 5,9 ,

P = отсутствует, наличие беспорядочных волн f в V1, V2.

Синусовый ритм, неправильный и нерегулярный, ЧСС – 66 , угол альфа -30, отклонение ЭОС влево, нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, признаки гипертрофии левого желудочка.

Читайте также:  Мандел аритмии сердца в 3 томах

Эхо КГ от 29.08.15: Незначительное краевое уплотнение створок аортального клапана. Гипертрофический тип диастолической дисфункции левого желудочка. Незначительная легочная гипертензия.

ХМ ЭКГ от 29.08.15: ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ЭКГ от 28.08.2015г.). Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий от 30.08.2015г.: Гемодинамически значимый атеросклероз А1-сегмента правой подключичной артерии.

Коагулограмма: АЧТВ- 28,3, МНО- 0,98

Пароксизмальную форму фибрилляции предсердий следует дифференцировать с трепетанием предсердий. На ЭКГ от 28.08.2015 мы видим отсутствие зубца Р и наличие беспорядочных волн f, нерегулярность желудочковых сокращений (разные интервалы R-R), комплексы QRS имеют нормальную конфигурацию, эти признаки наиболее характерны для пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, а для трепетания предсердий более характерно наличие правильного или неправильного ритма с пилообразными предсердными комплексами, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R.

Основной: ИБС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ЭКГ от 28.08.2015г.). Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III.

Фоновый: Гемодинамически значимый атеросклероз А1-сегмента правой подключичной артерии.

  1. Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, на основание:- Короткая продолжительность аритмии, менее 24 часов.-Способность к самопроизвольному завершению.-ЭКГ признаки: отсутствие зубца Р перед каждым комплексом QRS. Наличие беспорядочных волн f, регистрируемые лучше в V1, V Нерегулярность желудочковых сокращений (разные интервалы R-R). Комплексы QRS в большинстве случаев имеют нормальную конфигурацию.
  1. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.), на основание:-На ЭКГ регистрация желудочковых экстрасистол отсутствует. На ХМ ЭКГ: Преждевременное внеочередное появление измененного комплекса QRS, в количестве от 3 до 5 подряд.
  1. ХСН IIА, ФК III:
    — ХСН на основание наличия одышки, слабости, тахикардии во время физической нагрузки.- Признаки хронической СН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в малом или большом круге кровообращения). — Значительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
  1. Гемодинамически значимый атеросклероз А1-сегмента правой подключичной артерии, на основание: Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий от 30.08.2015г.: Гемодинамически значимый атеросклероз А1-сегмента правой подключичной артерии.

Tab. Atorvastatini 0,08 1 раз в день c 18 00 – до 20 00

Clexani 0,08 подкожно 2 раза в день, через 3 дня заменить на непрямой антикоагулянт Tab. Warfarini 0,005 1 раз в день

Tab. Aspirini Cardio 0.325 разжевать при поступлении.

Tab. Clopedagrili 0.300 1 раз в день утром

Sol. Natrii Cloridi 200,0 – 0,9% в.в. капельно со скоростью 25 капель в минуту, 1 раз в день

Tab. Prestarim 0,01 1раз в день утром

Tab. Betalok ZOK 0,05 1 раз в день утром ДНЕВНИК.

01.09.2015г. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Д — 130/80 мм.рт.ст., пульс — 96 уд. в мин, ЧДД — 26 в мин. Жалобы на головные боли, слабость. При осмотре — кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. В легких — дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Диурез достаточный.

02.09.2015г. Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД — 130/75 мм.рт.ст., пульс — 90 в мин., ЧДД — 17 в мин.. Жалобы на головокружение. При осмотре — кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Диурез достаточный.

03.09.2015г. Состояние удовлетворительное, перебои в работе сердца отрицает, кожные покровы обычной окраски. АД — 120/85 мм.рт.ст., пульс — 70 в мин., ЧДД — 17 в мин. В легких — дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Диурез достаточный.

04.09.2015г. Состояние удовлетворительное, перебои в работе сердца отрицает, кожные покровы обычной окраски. АД — 120/80 мм.рт.ст., пульс — 60 в мин., ЧДД — 19 в мин. В легких — дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Диурез достаточный. В связи с улучшением назначено ЭКГ, заключение: RR = 0,72, P = 0,10, PQ = 0,20, QRS = 0,10, ЧСС = 83, ЭОС – норм. тип,

В первую очередь избегать психоэмоционального и физического перенапряжения, правильное питание, не курить и не злоупотреблять алкоголем. Соблюдение леченых мероприятий, ежегодные плановые медицинские осмотры с обязательным ЭКГ, Эхо КГ, ХМЭКГ.

При появлении чувства перебоев в работе сердца, одышки принять Tab. Propafenoni 0,300, через 2 часа должно наблюдаться улучшение состояния, при отсутствии эффекта обратиться в СМП.

Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности: неблагоприятный-избегать чрезмерной физической нагрузки.

28.08.2015 г, поступил в кардиологическое отделение ГКБ №1 по направлению, с жалобами на периодически возникающие перебои в работе сердца, преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении, длительностью около 24 часов, учащенное сердцебиение, одышку, возникающая так же при умеренной физической нагрузке, общую слабость.

Из анамнеза известно, что перебои в работе сердца стал ощущать в 2001 году после длительной физической нагрузки, после обратился в поликлинику по месту жительства, диагноз не помнит, лечением не занимался.

23.07.2015 г. Обратился в ГУЗ «Могойтуйская ЦРБ» с жалобами на перебои в работе сердца, одышку смешанного характера, учащенное сердцебиение, общую слабость после физической нагрузки. Было проведено ХМ ЭКГ, где было выявлено: Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf. 28.08.2015 г. прибыл в ГКБ №1 по направлению, где был госпитализирован в отделение кардиологии.

Объективно: Состояние при поступлении не удовлетворительное, кожные покровы бледные, I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

На ЭКГ: Синусовый ритм, неправильный и нерегулярный, ЧСС – 66, угол альфа -30, отклонение ЭОС влево, нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, признаки гипертрофии левого желудочка.

На Эхо КГ от 29.08.15: Незначительное краевое уплотнение створок аортального клапана. Гипертрофический тип диастолической дисфункции левого желудочка. Незначительная легочная гипертензия.

На ХМ ЭКГ от 29.08.15: Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий от 30.08.2015г.: Гемодинамически значимый атеросклероз А1-сегмента правой подключичной артерии.

На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования был поставлен диагноз: ИБС. Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия 4В по Lown-Wolf (ХМ ЭКГ от 23.07.2015 г.). ХСН IIА, ФК III.

Было назначено следующие лечение:

Tab. Atorvastatini 0,08 1 раз в день c 18 00 – до 20 00

Clexani 0,08 подкожно 2 раза в день, через 3 дня заменить на непрямой антикоагулянт Tab. Warfarini 0,005 1 раз в день

Tab. Aspirini Cardio 0.325 разжевать при поступлении.

Tab. Clopedagrili 0.075 1 раз в день утром

Sol. Natrii Cloridi 200,0 – 0,9% в.в. капельно со скоростью 25 капель в минуту, 1 раз в день

Tab. Prestarim 0,01 1раз в день утром

Tab. Betalok ZOK 0,05 1 раз в день утром

За время пребывания в клинике состояние улучшилось, перебои в работе сердца не перестал отмечать, уменьшилась одышка и слабость, отмечается снижение ЧСС.

источник

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

На сегодняшний день приборы для измерения артериального давления – тонометры — есть практически в каждом доме, что связано с широким распространением заболеваний сердца и сосудов. Эти состояния требуют постоянного мониторинга. Контроль здоровья в домашних условиях – залог успешной борьбы с недугом. Существует несколько видов приборов: механические, полуавтоматические, автоматические. Они разнятся по стоимости и инструкции по применению. Самым надежным для оценки артериального давления является механический тонометр, так как он позволяет наиболее правильно и точно измерять верхний и нижний показатели. В автоматизированных устройствах всегда есть риск погрешности, особенно при несоблюдении специальных требований к процедуре тонометрии.

Для того, чтобы результаты исследования получились максимально правдивыми и точными, необходима небольшая подготовка. Проводить первый замер правильно утром, сразу после пробуждения, поскольку именно эти часы, особенно в пожилом возрасте, характеризуются опасностью резких скачков показателей. Для процедуры требуется выбрать примерное время и придерживаться его каждый день, поскольку тогда оценка будет наиболее точной. Тонометрия проводится в положении сидя, в расслабленном состоянии. Перед проведением исследования нельзя нервничать или думать о будущих делах, поскольку стресс и тревожные мысли, способствующие проявлению аритмии, изменяют показатели давления. Лучше производить измерения на обеих руках, так как это поможет выявить ранее развитие склеротических изменений сосудов. Вечерняя процедура также должна проводиться в спокойном состоянии, после приема всех лекарственных средств. Тонометрия, осуществляемая вручную, дает более точные результаты, чем автоматизированная.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Научиться производить исследование самостоятельно не так трудно. Важно соблюдать определенный алгоритм действий. Нижеприведенная инструкция подскажет, как правильно измерять давление ручным тонометром:

  1. Рука, на которой будет производиться процедура, кладется в устойчивое положение примерно на уровне груди.
  2. Манжета надевается на руку выше локтя и закрепляется.
  3. Оливы фонендоскопа вставляются в уши, а мембрана кладется на руку выше манжеты.
  4. Перед проведением процедуры необходимо посмотреть на экран и убедиться, что на нем высвечивается ноль.
  5. Закрывается вентиль и при помощи груши, посредством ритмичных нажатий воздух нагнетается в манжету до значения выше нормальных показателей давления.
  6. Накачивание останавливается после достижения стрелкой цифр 170–200. Затем требуется постепенно открывать воздушный вентиль и внимательно слушать, чтобы зафиксировать первый толчок крови. Число на устройстве, соответствующее этому удару, – систолическое давление.
  7. Когда тоны сердца перестанут прослушиваться фонендоскопом, требуется отметить диастолический показатель.
  8. По окончании процедуры из манжеты спускается воздух, устройство снимается с руки.

Во время процедуры нельзя держать ноги скрещенными. Распространенная ошибка – напряженное положение руки, поскольку работа мышц серьезно сказывается на достоверности показателей. Трубка для подачи воздуха в манжету находится в правильной позиции, если она проходит по внутренней поверхности предплечья. При тонометрии нельзя разговаривать и совершать резкие движения.

В медицине в качестве нормального принят показатель 120/80 мм рт. ст. Однако это значение для каждого человека индивидуально. Физиологическим считается систолическое давление в интервалах от 100 до 130, а диастолическое – от 70 до 90. Регулярные замеры позволяют определить нормы показателей в каждом конкретном случае.

Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией, или прощупыванием сердца.

Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.

Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с аускультацией сердца и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.

Данные методы позволяют предположить гипертрофию левого или правого желудочков, так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить легочную гипертензию и аневризму восходящего отдела аорты.

После получения данных, отличающихся от нормы, необходимо уточнить заболевание, послужившее причиной для гипертрофии или легочной гипертензии, при помощи дальнейшего проведения инструментальных методов — ЭКГ, УЗИ сердца, коронароангиография (КАГ) и др.

Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.

Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка — сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.

Сердечный толчок образован границами абсолютной тупости сердца. Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке. В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка. Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.

Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины. В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты. Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.

Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.

Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.

У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста — на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см — до семи лет, на 0.5 см — после семи лет. Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.

В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.

Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:

  • Врожденные и приобретенные пороки сердца, которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,
    Длительно существующая артериальная гипертония, особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (180-200 мм рт ст),
  • Аневризма грудного отдела аорты,
  • Перикардит, особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
  • Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
  • Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема — асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.

Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда «спаиваются» с внутренней поверхностью грудной клетки. При каждом сокращении сердца межреберные мышцы втягиваются внутрь грудной полости за счет образовавшихся спаек.

О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита, характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда. В этом случае колебания, вызванные сердечными ударами, просто не способны пройти сквозь слой жидкости и ощущаются как толчок слабой силы.

В том случае, когда врач диагностирует разлитой верхушечный толчок, он может думать о наличии гипертрофии левого или правого желудочков. Тем более увеличение массы миокарда вероятно, если наблюдается смещение толчка вправо или влево. Так, при гипертрофии левого желудочка толчок смещается в левую сторону. Это обусловлено тем, что сердце, увеличиваясь в массе, должно себе найти место в грудной полости и оно будет смещаться в левую сторону. Соответственно, верхушка сердца, создавая толчок, будет определяться слева.

Таким образом, пальпация сердца при выполнении опытным врачом, может принести несомненную пользу пациенту, так как при плановом осмотре врач способен заподозрить какое-либо заболевание и своевременно направить пациента на дообследование с помощью инструментальных методов диагностики.

источник

Диагноз клинический: Ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Сопутствующие заболевания: Нет.

Жалобы больной: Сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

Дифференциальный диагноз: Экссудативный перикардит, инфаркт миокарда, вариантная стенокардия.

ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда.

Возраст больной: 71 год. Пол больной: жен.

Особенности истории болезни: Есть симптомокомплекс патологических данных, этиология и патогенез основного заболевания. Лечение с рецептами.

На момент поступления: резкое хаотичное сердцебиение (перебои в сердце), головокружение, слабость в ногах.

На момент курации: боли в области голеностопного сустава.

Впервые приступ мерцательной аритмии отмечался в 1998 году, проходил лечение в 57 больнице. Повторный приступ в 1999году. Настоящее заболевание началось 10.11.2000. в 3 часа ночи, больной почувствовал приступ сердцебиения. Утром обратился в ревматологический диспансер 1 ГКБ, больной страдает ревматоидным полиартритом. При осмотре состояние средней тяжести, отмечается полная неупорядоченность пульса и сердечных сокращений, наполнение, напряжение и скорость пульса меняются от удара к удару, громкость тонов сердца непостоянна, АД 170/110, ЧСС – 92. Была сделана ЭКГ – нарушение ритма, отсутствуют зубцы Р и все отрезки между комплексами QRS заполнены f волнами. Больной был направлен в приемное отделение 1 ГКБ и с диагнозом: ИБС, пароксизм мерцательная аритмия, НК II, госпитализирован в блок интенсивной терапии. В отделении проводилась интенсивная терапия, состояние стабилизировалось, сердечный ритм восстановлен. 10.11.2000 больной был переведен в кардиологическое отделение.

Родился в городе Москве в 1941 году. Рос и развивался нормально.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит Употребление наркотиков и токсикоманию отрицает.

Перенесённые заболевания: корь, скарлатина, ангина (тонзиллоэктомия в детстве), аппендэктомия, ревматоидный артрит (инвалид II гр. с 1998 года), гипертония, ИБС, пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: отмечает непереносимость пенициллина – крапивница.

Наследственность не отягощена.

Общее состояние удовлетворительное.

Положение больного активное.

Кожные покровы бледно-розовые. Кожа сухая, тургор сохранен, мужской тип оволосения.

Видимые слизистые розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет, безболезненная при пальпации.

Голеностопные суставы отечные, красноватые, движения болезненны.

Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено с обоих сторон. Гортань не деформирована, голос тихий.

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла – 90. лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична,

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 16.

Читайте также:  Может ибс вызвать аритмию

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено с левой стороны, в нижних отделах.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

Больная: Чернета Елена Петровна

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужемс 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Работает экспедитором в Амур — торге. За последний период времени условия работы — удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Дочь страдает пороком сердца.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому — нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом «глотка» отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая— IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая— V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя— нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца— 14,5см. длинник—- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая— IV межреберье по левому краю грудины.

Левая— V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя— IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной — ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке — затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

  • при спокойном состоянии — 94см.
  • при глубоком вдохе — 98см.
  • при глубоком выдохе — 90см.

    Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. — 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки — 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

    Данные топографической перкуссии.

    Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной Н. 56 лет, директор и один из основных акционеров закрытого акционерного общества, живет в Киеве. Поступил в клинику в плановом порядке для обследования и лечения с жалобами на воздержанные, не иррадиирующие боли в области верхушки сердца, одышку при небольшой физической нагрузке (на 2- й этаж поднимается медленно). Иногда (приблизительно 1 раз в 2 недели) отмечает приступы сердцебиения, которые сопровождаются чувством замирания и трепетание сердца, они длятся от нескольких минут до нескольких часов, которое вызывает у больного беспокойства. Эти непонятные для больного приступы появляются внезапно без видимых причин и так же внезапно прекращаются; Возникновение приступов сердцебиения, как правило, сопровождается неприятными ощущениями в эпигастрии, иногда — умопомрачением. Часто эти приступы заканчиваются большим мочеиспусканием. Последних несколько дней таких приступов, как раньше, у больного нет, однако он стал ощущать постоянные перебои в работе сердца, хотя и не такие выраженные.

    История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении 3- х месяцев, когда после продолжительного времени без отпуска, и физических нагрузок (с 1991 года, когда закрылись обкомы КПСС, где он работал зав. промышленным отделом ), он вынужден был возглавить коммерческое предприятие и дело, в котором совсем ничего не понимал. Большие финансовые обороты, отсутствие квалифицированного персонала, постоянно непостоянная законодательная база, заставляли его все вопросы решать самому. В 1997 году он ощутил, что ему необходим отдых, поскольку появились непостоянные, не иррадиирующие боли в области сердца, головная боль, слабость, недомогание, плохой сон. До этого на протяжении последних 3-4 лет не часто (1-2 раза в месяц), в основном после злоупотребления кофе, отмечал кратковременное ощущение замирания сердца. Однако, поскольку эти ощущения возникали редко, быстро проходили, не вызвали у него особых неудобств, считал, что это один из признаков переутомления. В последнее время ночной сон не приносил отдыха, по утрам вставал не отдохнувшим, утомленным, с подавленным настроением, а временами –аргессивным. В связи с этими явлениями решил в августе провести полноценный отпуск возле моря. Купил путевку в один из санаториев Крыма и с первых дней начал активно оздоровляться. Регулярно купался, делал зарядку, принимал ванны и сеансы массажа, вечерами ходил в среднем темпе по пересеченной местности не меньше 7-8 км. Хоть сначала (1-ая неделя) было очень тяжело, сильно болели мышцы рук, ног, живота и спины, больной, желая оздоровиться, усилием воли за 24 дня выполнил всю запланированную программу. За это время похудел на 4-5 кг, субъективно стал чувствовать себя немного лучше, однако за 2 дня к отъезду из санатория, после приема очередной ванны у него внезапно появился приступ сердцебиения с недомоганием, умопомрачением, слабостью, вплоть до потери сознания. Процедура была прекращена, к больному вызванный врач, однако к моменту его прихода пациент уже чувствовал себя сравнительно удовлетворительно, и приступ сердцебиения прекратился. Больной помнит, что тогда врач зафиксировал только ускоренное сердцебиение и пульс до 100 на минуту. Больной поехал домой, а через 2 недели после приезда подобный приступ повторился. В этот раз он был продолжительней — до 30 минут, сопровождался теми же явлениями и самостоятельно прекратился. После этого такие нападения повторялись еще 3 раза с различием во времени от 5 до 15 дней и проходили самостоятельно. К врачам специально по этому поводу не обращался. Около недели назад после очередного приступа впервые ощутил, что ощущение перебоев осталось и после прекращения приступа, хотя субъективно переносилось значительно легче. Однако на протяжении дальнейших дней усилилась одышка, в связи с чем и был вынужден обратиться к врачу. После клинического обследования и снятия ЭКГ был направлен в общетерапевтический стационар.

    История жизни для истории болезни: рос и развивался нормально. Закончил школу, политехнический институт, работал на заводе мастером, потом секретарем ВЛКСМ, потом инструктором в Советском райкоме КПСС, потом — зав, отделом Киевского обкома КПСС и, в конце концов, стал бизнесменом. Заболеваний детского возраста не помнит, Туберкулез и венерические заболевания возражает. Жилищнобытовые условия за весь период жизни хорошие. Мать жива, страдает хронической ИБС. Отец умер в1963 года от острой сердечной недостаточности. Женат, имеет 2- х здоровых детей. Курит до 2- х пачек сигарет в день. Алкоголь употребляет почти каждый день, однако в количествах до 150-200 мл коньяка или водки в день. Ежедневный прием алкоголя оправдывает не желанием, а производственной необходимостью. Ко всему, что возникало с ним теперь считал себя практически здоровым. Однако сейчас его состояние вызывает у него тревогу.

    Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Рост 177 см, вес 94 кг. Периферических отеков нет. Пульс аритмичный, 102 в минуту дефицит пульса -18 в 1 минуту, АД — 150 /90 мм/ рт.ст. Перкуторно границы сердца не смещены. Ритм сердца неправильный, частота сердечных сокращений — до 120 на 1 минуту, оба тона сердца непостоянной громкости. В легких на фоне несколько ослабленного везикулярного дыхания одиночные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Печень на 2-3 см выступает из-под реберной дуги, с обостренным безболезненным краем. Симптом Пастернацкого — негативный с обеих сторон. Физиологические испражнения в норме.

    Образование высшее военно-техническое

    Профессия – специалист по радиолокации

    Не работает, пенсионер по старости

    Дата поступления в клинику – 28 марта 2011

    Диагноз при поступлении – мерцательная аритмия

    основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, аритмическая форма, нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии

    осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIa стадии, II ФК

    сопутствующие заболевания: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; артериальная гипертензия 1 стадии, II степени, высокий риск; глаукома; аденома простаты.

    Больной предъявляет следующие жалобы:

    1. Боль за грудиной, иррадиирующая в правое плечо, сжимающая, давящая, умеренная по интенсивности, периодическая непродолжительная, не зависящая от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующаяся приемом кордарона.

    2. Периодически появляющиеся непродолжительные (до 10 минут) неприятные ощущения в области сердца, описываемые больным, как «толчки, постукивания и перекатывания», появляющиеся при умеренной физической нагрузке, недосыпании, умеренные по интенсивности.

    3. Перебои в работе сердца, появляющиеся периодически, возникающие преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении.

    4. Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита.

    ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

    Пациент считает себя больным с 2003 года. Первые проявления заболевания – сжимающая боль за грудиной, появляющаяся внезапно; общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль. Впервые обратился за медицинской помощью по поводу болей в ногах при ходьбе. Был госпитализирован.При обследовании был выявлен облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, а также признаки мерцательной аритмии, после чего больной был госпитализирован в кардиологическое отделение. В план лечения входили антикоагуляционная терапия (подкожное введение гепарина), инфузионная терапия, назначение бета-блокаторов. Состояние больного оценивалось как удовлетворительное.

    В течение болезни наблюдалось ослабление ее симптомов во время и сразу после прекращения стационарного лечения с последующим их восстановлением в течение месяца. Изменения клинической симптоматологии в течение болезни не отмечались. В качестве поддерживающей терапии больной принимает бета-блокаторы. Проводились следующие лабораторно-диагностические исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, анализы крови и мочи. На ЭКГ были выявлены признаки мерцательной аритмии.

    Больной был госпитализирован по рекомендации участкового терапевта после консультации кардиолога. Изменений клинической симптоматологии не отмечает. Были проведены следующие лечебные мероприятия: антикоагуляционная терапия (введение гепарина в живот подкожно), инфузионная терапия, медикаментозная терапия.

    Расспрос по системе кровообращения.

    Больной жалуется на боль за грудиной, иррадиирующую в правое плечо, сжимающую, давящую, умеренную по интенсивности, периодическую непродолжительную, не зависящую от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующауюся приемом кордарона. Одышка и приступы удушья отсутствуют. Ощущение тяжести в правом подреберье, отеки не отмечаются. Больной жалуется на шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, называет обычным для себя повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота отсутствуют.

    Клинический диагноз — артериальная гипертензия, пароксизмальная мерцательная аритмия. История заболевания, исследование органов дыхания, кровообращения, сосудов, пищеварения. Результаты лабораторных исследований и ЭКГ. Обоснование диагноза, план лечения.

    Анамнез жизни больного, его жалобы на боли, характерные при мерцательной аритмии, анализ симптомов заболевания. Осмотр и пальпация области сердца, перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Обследование всех систем организма.

    Анамнез заболевания больного. Объективное исследование костно-мышечной системы, грудных желез и лимфатических узлов. Топографическая перкуссия легких. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз «Ишемическая болезнь сердца».

    Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.

    Изучение жалоб и анамнеза жизни пациента, обследование его систем и органов. Анализ лабораторных исследований. Постановка и обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения. План лечения заболевания.

    Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение. История жизни больного и семейный анамнез. Исследование сердечно-сосудистой системы. Обоснование клинического диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, мерцательная аритмия.

    Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

    Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия. Жалобы больного при госпитализации на перебои в работе сердца и слабость. Обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты обследования, план лечения.

    Клинический диагноз — дивертикулез толстой кишки. Сопутствующие заболевания – ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит. История заболевания, результаты лабораторных исследований. Обоснование диагноза, лечение.

    Особенности диагностирования и лечении больного ишемической болезнью сердца с нарушением ритма сердца по типу трепетания предсердий. Характеристика жалоб пациента, результаты обследования и анализов. Принципы медикаментозной коррекции нарушений.

    Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца.

    Распространенность и причины развития мерцательной аритмии. Возможные электрофизиологические механизмы. Варианты клинического течения и их определения. Обязательный объем обследования пациента. Частота развития клинических проявлений. Риск смерти.

    Учащённое сердцебиение, одышка, слабость, боль за грудиной, быстрая утомляемость при физической нагрузке. История жизни больного и настоящее состояние. Обследование больного. Пароксизмальная мерцательная аритмия, сердечная недостаточность I степени.

    Исследование причин и факторов развития мерцательной аритмии. Анализ электрофизиологических механизмов данного заболевания. Изучение обязательного объема обследования пациента. Рекомендации по профилактике тромбоэмболии у больных с мерцательной аритмией.

    Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние основных органов и систем пациентки, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапии.

    Жалобы больного при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, нехватку воздуха, головную боль. Анамнез, данные объективного исследования. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. Лечение, благоприятный прогноз.

    Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.

    Жалобы больного при поступлении на лечение в стационар. Обследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения, прогноз для жизни.

    Характерные жалобы при ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией, методика построения схемы исследований и анализов. Определение и обоснование клинического диагноза больного, назначение медикаментозной терапии и рекомендации при выписке.

    Особенности диагностирования ишемической болезни сердца. Осложнения и сопутствующие заболевания. Основные жалобы больного, анамнез заболевания. Объективное обследование, общий осмотр. Данные исследований, постановка клинического диагноза, его обоснование.

    Кафедра Пропедевтики Внутренних Болезней

    Заведующий кафедрой проф. А. В. Струтынский
    преподаватель: ассистент Мошкова Н. К.

    История Болезни Клинический диагноз:

    ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Тотальная сердечная недостаточность. Мерцательная аритмия.

    Куратор: студент 3 курса лечебного факультета

    Время курации 17 апреля 2001 года

    Дата поступления: 30 марта 2001 года

    Дата курации: 17 апреля 2001 года

    На одышку при незначительной физической физической нагрузке, на резкое увеличение живота в объеме (в течение нескольких дней), резко выраженную и постоянную отечность нижних конечностей и на периодический сухой кашель в течение дня.

    Лечения и исследований, проводившихся за время пребывания в стационаре больная не помнит.

    Состояние больной заметно улучшилось, исчезли отеки, снизилось давление уменьшился живот, перестало беспокоить сердцебиение, кашель.

    До января 1995 года состояние больной оставалось относительно удовлетворительным.

    Больная находилась под наблюдением врача, регулярно принимала фуросемид.

    В январе 1995 года состояние больной вновь ухудшилось, снова появились отеки, увеличился живот в объеме в большей степени, усилилась одышка. В связи с чем больная госпиталзирована. Проводили мочегонную терапию и лечение кардиотониками. В результате лечения состояние больной улучшилось. Уменьшились отеки, асцит, нормализировалось давление.

    В период с 1995 по 1998 больная под наблюдением участкового терапевта, жалоб не предъявляла. Из принимавшихся средств помнит фуросемид.

    В 1998 году состояние больной вновь значительно ухудшилось, возникли сильные отеки, увеличение объема живота, сильная одышка при минимальной физической нагрузке. Больная была госпитализирована, проводилась терапия фуросемидом, нитросорбитом, дигоксином. Состоянние больной улучшилось.

    В 1999 году больная опять была госпитализирована с еще большими отеками, одышкой и увеличением объема живота. Консервативная терапия оказалась не успешной, дважды проводился лапароцентез с целью удаления асцитической жидкости. Состояние больной улучшилось.

    С 1999 по 2001 первой состояние больной было относительно удовлетворительным. Принимала мочегонные, кардиотонические средства, нитраты.

    30 марта 2001 состояние больной резко ухудшилось, в течение нескольких дней сильно увеличился объем живота, возникла сильнейшая одышка, возникли отеки на ногах, сухой кашель. Больная принимала вынужденное положение — сидя. Проводилось лечение сердечными гликозидами, фуроcемидом, нитратами. 9 апреля проведен лапароцентез, удалено более 30 литров жидкости. Состояние больной заметно улучшилось.

    За время пребывания в стационаре произведены следующие исследования: ультразвуковое исследованиие органов брюшной полости, рентгенографическое исследование грудной клетки, эхокардиографическое исследование, электрокардиографическое исследование.

    3-й ребенок в семье, рост и развитие нормальное.

    Образование среднее специальное.

    Семейно-половой анамнез: менструации с 14 лет, периодичность и продолжительность нормальные. В 25 лет вступила в брак. Беременность одна, одни роды, один искусственный аборт. Менопауза с 50 лет.

    Один ребенок. Семейное положение: вдова.

    Трудовой анамнез. C 17 до 28 лет работала телефонисткой, с 28 до 38 лет — на фабрике детских игрушек, где имела дело с ультразвуковым излучением, пластмассой, с 39 до 55 лет — телефонисткой. С 55 лет не работает. Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности: ультразвуковое излучение, пластмасса (с 28 до 38 лет).

    Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, отдельная квартира со всеми удобствами, 2 комнаты, проживает 4 человека.

    В зонах экологического бедствия не была.

    Питание: удовлетворительное, регулярное, калорийность умеренная.

    Не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотиков и токсикоманию отрицает.

    Перенесенные заболевания: ветряная оспа (в детстве), редко ангины. Переливания крови отрицает. В течение последних 6 месяцев производилось парентеральное введение лекарственных препаратов.

    Непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин, сывороток отрицает.

    Читайте также:  Аритмия без патологии сердца

    Инфекционные заболевания, венерические заболевания, желтуху отрицает.

    Телосложение: гиперстеническое. Масса тела: 85 кг. Рост: 160 см. Осанка сутулая, походка медленная.

    Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний нет.

    На 2 см ниже и правее пупка рубец от лапароцентеза, длиной 1 см, белый, безболезненный, подвижный.

    В области голеней кожа сухая, с элементами шелушения.

    Кожа влажная, тургор снижен.

    Оволосение по женскому типу.

    Ногти нормальной формы, розового цвета, незначительной продольной исчерченностью, ломкость не повышена.

    Видимые слизистые розовые, влажные, без высыпаний.

    Влажность кожи нормальная, тургор снижен.

    Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Умеренные плотные отеки на ногах, умеренный ненапряженный асцит. Болезненности, уплотнений, крепитации при пальпации нет.

    Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не прощупываются.

    Зев чистый, розовый, припухлостей и налетов нет. Миндалины не увеличены.

    Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, сила умеренная, болезенности и уплотнения при пальпации нет.

    Кости нормальной формы, деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании нет. Концевые фаланги пальцев обычные.

    Суставы нормальной кконфигурации, припухлостей, болезненности при ощупывании, гиперемии, местной гипертермии нет. Объем движений сохранен.

    Гортань не деформирована, припухлости нет. Голос чистый, громкий.

    Грудная клетка гиперстеническая, над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол не определяется (в свзяи с асцитом), лопатки и ключицы не выступают. Преобладание переднезаднего размера грудной клетки, грудная клетка симметрична.

    Незначительный кифоз грудного отдела позвоночника.

    Окружность грудной клетки 97 см, дыхательная экскурсия 5 см.

    Тип дыхания: смешанный с преобладанием грудного. 20 дыханий в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное, преобладание вдоха над выдохом.

    справа слева
    Верхние границы
    высота стояния верхушек спереди 5 см 5 см
    высота стояния верхушек сзади ост. отр. Th7 ост. отр. Th7
    ширина полей Кренига 6 см 6 см
    Нижние границы
    по окологрудинной линии VIII м/р
    по среднеключичной линии V м/р
    по передней подмышечной VI м/р VI м/р
    по средней подмышечной VII м/р VII м/р
    по задней подмышечной VIII м/р VIII м/р
    по лопаточной линии IX ребро IX ребро
    по околопозвоночной линии ост. отр. Th9 ост. отр. Th9
    Дыхательная экскурсия нижнего края
    по средней подмышечной 5 см 5 см
    по лопаточной 4 см 4 см

    Основные дыхательные шумы: ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью грудной клетки.

    Побочные дыхательные шумы: на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются в небольшом количестве влажных незвонкие мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. Бронхофония симметрична справа и слева над всей поверхностью грудной клетки.

    верхняя — на уровне III ребра.

    Поперечник относительной тупости сердца 17 см. Ширина сосудистого пучка 7 см. Конфигурация нормальная.

    Абсолютная тупость сердца. Границы абсолютной тупости сердца: правая — по срединной линии; левая — на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

    верхняя — на уровне IV ребра.

    Первый тон ослаблен, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, расщепления и раздвоения нет.

    Второй тон ослаблен, незначительный акцент второго тона на аорте.

    Дополнительных тонов, клапанных и перикардиальных шумов не выслушивается.

    Артериальный пульс: пульс на лучевых артериях симметричный, 80 мин-1, неритмичный, дефицитный (7 мин-1). Нормального наполнения и напряжения.

    Артериальное давление 180/110 мм рт. ст.

    Шейные вены не набухшие, видимой пульсации, венного пульса нет.

    Шума волчка при выслушивании яремной вены нет.

    Расширения, болезненности, уплотнения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

    Жалоб на боли в животе, диспептические явления, аппетит, стул, желудочно-кишечные кровотечения нет. Аппетит сохранен, стул 1 раз в сутки.

    Осмотр Язык розовый, влажный; сосочковый слой нормальный; трещин, налетов, язв нет. Кариозных зубов нет. Десны, мягкое и твердое небо розовые; изъязвлений, геморрагий, налетов нет.

    Живот равномерно увеличен, симметричен, в акте дыхания не учавствует, видимой перистальтики нет, венозных коллатералей нет.

    Окружность живота на уровне пупка — 126 см.

    Перкуссия При перкусси живота выявляется тупой перкуторный звук из-за наличия большого количетсва свободной жидкости в брюшной полости.

    Пальпация Поверхностная ориентировочная пальпация: живот безболезненный, мягкий, незначительное расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии нет, пупочной грыжи нет, перитонеальных симптомов нет. Поверхностно расположенных опухолевиидных образований нет.

    Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско невозможна из-за жидкости в брюшной полости.

    Аускультация Перистальтика 6-8 мин-1. Сосудистые шумы не выслушиваются.

    Жалобы Жалоб на боли в правом подреберье, дииспепсические явления, желтуху нет.

    Осмотр Выпячивания в области правого подреберья нет.

    Перкуссия Границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени по V межреберью. Определение нижних границ печени затруднено жидкостью в брюшной полости. Симптом Ортнера отрицательный.

    Пальпация Пальпация печени и желчного пузыря затруднена жидкостью в брюшной полости. Френикус-симптом отрицательный.

    Аускультация Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

    Выпячивания в области левого подреберья нет.

    Перкуссия: длинник селезенки 8 см, поперечник 6 см.

    Пальпация селезенки затруднена асцитом.

    Пальпация затруднена асцитом.

    Гиперемии, припухлости, сглаживания контуров в поясничной обалсти нет. Выбухания в надлобковой области нет.

    Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева, над лобком определяется тимпанический перкуторный звук.

    Пальапция почек затруднена асцитом. Мочевой пузырь не пальпируется, болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.

    Менопауза. Половая функция снижена.

    Состояние психики нормальное, ориентировка во времени и пространстве нормальная, интеллект соответствует уровню развития.

    2.IV.2001 16. IV. 2001
    Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый
    отн. плотность 1,016 1,017
    прозрачность +
    реакция кислая кислая
    белок 0,19 0,32 г/л
    глюкоза abs abs
    кетоновые тела abs abs
    билирубин abs abs
    уробилиноиды abs abs
    плоский эпителий 1-2 1-2 в п. зр.
    лейкоциты 0-1 20-25 в п. зр.
    эритроциты abs 20-25 в п. зр.
    цилиндры abs abs
    слизь, бактерии abs abs
    соли оксалаты (мало) abs
    30.03.2001 31.03.2001 6.04.2001 12.04.2001
    Гемоглобин 104 96 101 104 г/л
    Эритроциты 3,42 5,38 5,44 4,50 1012/л
    Цветовой показатель 0,53 0,57 0,69
    Ретикулоциты 3 на тысячу
    Тромбоциты 209 202 109/л3
    Лейкоциты 4,5 5,4 5,3 6,1 109/л
    СОЭ 6 21 5 мм/ч
    Гематокрит 35,7 36,3 36 %

    анизоцитоз +++, гипохромия ++, пойкилоцитоз ++

    11.04.01 6.04.01 31.03.01 норма
    Общий белок 56,5 73,8 73,4 65-85 г/л
    Мочевина 6,2 5,6 5,7 2,9-8,9 ммоль/л
    Глюкоза (натощак) 4,7 4,8 4,8 3,58-6,05 ммоль/л
    Билирубин общий 9,2 11,0 12,3 3,4-22,2 мкмоль/л
    АлАТ 12 12 10 7-53 МЕ/л
    АсАТ 23 13 21 11-47 МЕ/л
    ЛДГ 513 453 90-280 МЕ/л
    КФК 130 57 20-170 МЕ/л
    ЩФ 174 193 38-126 МЕ/л
    pH 7,87 7,35-7,45
    Na+ 145,2 146,9 145,2 135-145 ммоль/л
    K+ 4,22 4,25 4,09 3,3-4,9 ммоль/л
    Ca+ (свободный) 1,22 1,15-1,27 ммоль/л
    холестерин общий 3,1 edumed.narod.ru

    Алтайский Государственный Медицинский Университет

    Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов

    Клиническая история болезни

    ИБС, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, ХСН I стадия, II ФК

    на перебои в работе сердца, возникающие внезапно, приступообразно, продолжительностью несколько минут, не связаны с физической нагрузкой, сопровождаются чувством страха, тревоги, купируются приемом кордарона;

    на одышку смешанного характера в момент перебоев в работе сердца, которая купируется приемом кордарона;

    на жгучие приступообразные боли в области сердца в течение нескольких минут, не связаны с физической нагрузкой, купируются приемом кордарона;

    на часто возникающие головные боли в височных областях ноющего характера продолжительностью несколько минут;

    на частые головокружения, сопровождающиеся обмороками;

    на постоянное чувство онемения пальцев ног и рук.

    на снижение работоспособности.

    Считает себя больным с 1988 года, начало связывает с облучением при работе по ликвидации аварии на ЧАЭС.

    Первые симптомы заболевания появились в 1996 году со жгучих болей в области сердца при физической нагрузке, головных болей, частого головокружения; за помощью к врачу не обращался.

    Следующее обострение случилось в феврале 1998 года, ранее присутствующие жалобы усилились, а также стали возникать частые обмороки, которым предшествует головокружение. Обратился за медицинской помощью в поликлинику, откуда был госпитализирован. В больнице поставили диагноз: ИБС, миокардиодистрофия. Через неделю был выписан с улучшением.

    В 2000 году пациент был доставлен в больницу на машине «Скорой помощи», в связи с учащенными перебоями в работе сердца, возникновением резких жгучих приступообразных болей в области сердца ноющего характера продолжительностью несколько минут, частыми головокружениями «без видимой причины», после которых возникают обмороки. В больнице поставили диагноз: ИБС, МКД, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма. При лечении состояние пациента стабилизировалось, и через неделю пациента выписали, назначив препарат кордарон, который следует принимать в момент перебоев в работе сердца.

    В связи с тем, что боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, и перебои в работе сердца участились, головокружения и головные боли стали более интенсивные, а также появилась одышка смешанного характера в момент перебоев в работе сердца, пациент ежегодно госпитализируется в плановом порядке в периоды весеннего и осеннего обострений.

    В настоящее время госпитализирован в плановом порядке.

    Родился в ______________., где проживает по сегодняшний день. Семейная обстановка и материальная обеспеченность семьи удовлетворительные, родился пятым ребенком. Трудовую деятельность начал в 16 лет, работал механизатором на заводе, условия труда удовлетворительные.

    Жилищные и санитарно-гигиенические условия, а также режим питания удовлетворительные.

    С 1996 года больному установлена инвалидность III группы I степени, в связи с заболеванием сердечнососудистой системы.

    Заболевания, перенесенные в детском возрасте, не помнит. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит А, психические травмы отрицает.

    Среди хронических заболеваний: хронический бронхит, хронический гепатит В, хронический гастрит.

    После начала лечения появилась аллергия на антибиотик пенициллин. Среди хронических интоксикаций: курение около 30 лет; наркотики и алкоголь не употреблял.

    II5 – пробанд страдает мерцательной аритмией; I2 – отец умер своей смертью; I1 – мать, II2 – брат, II3 – сестра, II4 – брат патологией со стороны сердечнососудистой системы не страдают; II1 – сестра в настоящее время страдает остеохондрозом.

    Заключение: в родословной наследование мерцательной аритмии не выявляется.

    Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, осанка прямая, походка не изменена, температура тела 36,6 °С. Рост составляет 178 см, масса тела 86 кг.

    Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности, эластичность кожи сохранена, истончений и уплотнений не выявлено, сыпи нет.

    Форма ногтей нормальная, ломкости и поперечной исчерченности не выявлено.

    Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, наибольшее отложение жира на животе, жировики отсутствуют, отеков нет.

    Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Подкожные вены расширены на нижних конечностях, безболезненны.

    Голова овальной формы, симметрична, положение прямое, симптом Мюссе отрицательный. Шея не искривлена. Пальпируется щитовидная железа – увеличена на уровне перешейка, плотной однородной консистенции, безболезненна.

    Выражение лица измученное, глазная щель обычных размеров, выпячивание или западение глазных яблок не выявлено, каких-либо изменений век не обнаружено. Конъюнктива глаз и склеры обычной окраски; зрачки округлой формы, реакция на свет прямая, содружественная, симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные. Нос правильной формы, губы симметричны, красного цвета.

    Слизистые оболочки полости рта обычной окраски без афт, пигментации, кровоизлияний; запах изо рта отсутствует. Язык розовый, влажный; налет, трещины, язвочки отсутствуют. Десны и зев обычной окраски.

    Зубы покрыты налетом желтого цвета, кариозные.

    0 0 6 0 4 3 2 1 1 2 3 4 0 0 0 0
    0 0 0 5 0 3 2 1 1 2 3 0 0 6 0 0

    Миндалины не выступают из-за дужек, розовой окраски без налета, гнойных пробок и язвочек нет.

    Исследование опорно-двигательного аппарата

    Кофигурация суставов не изменена, кожа над суставами обычной окраски, мышечная система развита нормально, контрактуры отсутствуют, деформации и искривления костей нет.

    При поверхностной пальпации температура кожи над суставами соответствует температуре тела, объем активных и пассивных движений не ограничен, суставные шумы отсутствуют.

    При глубокой пальпации выпот в полости суставов, утолщение синовиальной оболочки, «суставные мыши» отсутствуют. Суставы безболезненны при движении.

    При поколачивании костей болезненность не выявляется.

    Исследование органов дыхания

    Грудная клетка нормальной формы, симметрична, экскурсия обеих сторон при дыхании равномерна, тип дыхания смешанный, ЧДД 17 в минуту.

    При пальпации грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках, болезненность по ходу межреберных нервов, мышц, ребер отсутствует.

    Перкуторный звук над легкими ясный по всем полям.

    Высота стояния верхушек 4 3
    Ширина полей Кренига 5 5
    Парастернальная V — Среднеключичная VI — Переднеаксиллярная VII VII Среднеаксиллярная VIII VIII Заднеаксиллярная IX IX Лопаточная X X Паравертебральная X X
  • Активная подвижность нижнего легочного края:

    Среднеключичная 4 — Среднеаксиллярная 3 3 Лопаточная 3 4

    При аускультации – дыхание жесткое над всей поверхностью легких, влажные и сухие хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония одинаково проводится на симметричных участках.

    Исследование органов кровообращения

    При осмотре области сердца и крупных сосудов деформации и дефигурации (сердечный горб) не выявлено; верхушечный толчок обнаружен в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии; сердечный толчок, пульсация кровеносных сосудов и эпигастральная пульсация не обнаружены.

    При пальпации верхушечный толчок обнаружен в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, не высокий, умеренной силы, ширина 2 см. Диастолический на основании и систолический на верхушке сердца симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Пульс синхронный на обеих руках, аритмичный, 78 ударов в минуту.

    При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости:

    Правая IV м/р по правой парастернальной линии IV м/р по левому краю грудины Левая V м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии V м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии Верхняя III м/р по левой среднеключичной линии IV м/р по левой среднеключичной линии

    Сосудистый пучок перкутируется во II м/р, ширина 6 см. Размеры сердца по Курлову: длинник – 16 см, поперечник – 14 см. Конфигурация сердечного притупления митральная.

    Аускультативно – соотношение тонов сердца сохранено, тоны приглушенные, ЧСС 78 ударов в минуту, количество тонов 2, тембр обычный, раздвоение не выслушивается, ритм неправильный, Дополнительные внесердечные и внутрисердечные шумы не выслушиваются. АД: 130/85 мм.рт. ст.

    Исследование органов брюшной полости

    Живот плоский, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, перистальтические и антиперистальтические не выявляются, сосудистый рисунок в виде «головы медузы» не обнаружен.

    Живот безболезненный при пальпации, мышечная защита не выявляется. Опухолевидные образования, расхождение мышц белой линии, симптом Щеткина-Блюмберга не обнаружены.

    Сигма безболезненна, в форме тяжа, неурчащая, плотная, поверхность гладкая, не спаяна с кожей. Слепая кишка безболезненна, урчащая, гладкая, подвижная, плотная. Нисходящая ободочная кишка безболезненна, неурчащая, плотная, не спаяна с кожей. Восходящая ободочная кишка безболезненна, неурчащая, плотная, не спаяна с кожей. Желудок: большая кривизна располагается на 2 см выше пупка, безболезненна, поверхность гладкая, эластичная.

    Поперечно-ободочная кишка безболезненна, гладкая, уплотнена. Пальпируется край печени по реберной дуге, край безболезненный, заострен, поверхность плотная, эластичная. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Мерфи, Кера, Васильева, Френикус феномен отрицательные.

    Селезенка не пальпируется.

    При перкуссии звук тимпанический, симптом Менделя и флюктуации отрицательные.

    Размеры печени по Курлову 9–8–7. Симптом Ортнера, Василенко и Захарьина отрицательные.

    Размеры селезенки по Курлову: длинник 8 см, поперечник 6 см.

    При аускультации перистальтика умеренная, шумы систолические над крупными сосудами и шум трения брюшины не выслушиваются.

    Исследование органов мочевыделения

    При осмотре поясничной области покраснение, припухлости, отечности кожи не выявляются; выпячивание в надлобковой области отсутствует.

    Почки в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении, а также мочевой пузырь в надлобковой области не пальпируются.

    При поколачивании по поясничной области болезненность отсутствует, притупления перкуторного звука над мочевым пузырем не выявлено.

    Предварительный диагноз и его обоснование

    На основании жалоб больного:

    на перебои в работе сердца, возникающие приступообразно, вне зависимости от физической активности;

    на смешанную одышку, возникающую в момент перебоев в работе сердца;

    на жгучие приступообразные боли в области сердца не связанные с физической работой;

    на чувство онемения пальцев рук и ног можно говорить, что в патологический процесс вовлечена сердечнососудистая система.

    На основании жалоб и объективного статуса можно выделить следующие синдромы:

    Аритмический синдром, т. к. больного беспокоят перебои в работе сердца, при пальпации пульс нерегулярный, неравномерный, при аускультации – аритмия.

    Синдром невоспалительного поражения миокарда (дилатационная форма), т. к. больной жалуется на перебои в работе сердца, боли в области сердца, одышку смешанного характера, а также быструю утомляемость; при перкуссии – расширение границ относительной тупости влево.

    ХСН, т. к. есть жалобы на перебои в работе сердца; на приступообразную, возникающую в момент перебоев смешанную одышку; на общую слабость; на снижение работоспособности; при перкуссии – увеличение границ относительной тупости влево; при аускультации – приглушение тонов сердца.

    Т.к. такие клинические проявления, как одышка, тахикардия, быстрая утомляемость, появляются только после физической активности, то ХСН I стадии.

    Из анамнеза жизни факторами риска для развития патологии сердечнососудистой системы явились:

    – работа по ликвидации аварии на ЧАЭС;

    На основании анамнеза заболевания можно предположить, что процесс хронический, т. к. первые проявления появились в 1996 году, с прогрессирующим характером, т. к. перебои в работе сердца участились, их длительность увеличилась; боли в области сердца приобрели жгучий характер, усилились.

    На основании выделенных синдромов и анализа факторов риска можно поставить предварительный диагноз:

    ИБС, мерцательная аритмия, ХСН I стадия.

    План дополнительных методов исследования

    Лабораторные методы исследования:

    Общий анализ крови (целью исследования является необходимость оценить, есть ли нарушения со стороны органов мишеней, выявление наличия или отсутствия воспалительного процесса).

    Биохимический анализ крови (необходимо оценить уровень АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, миоглобин на наличие застоя в печени; уровень холестерина, триглицеридов – определение возможного атеросклероза; уровень белка, в частности С-реактивный белок с целью диагностировать воспалительные поражения сердца).

    Общий анализ мочи (исследование почек, как органа мишени, соль в моче, наличие эритроцитов).

    Инструментальные методы исследования

    ЭКГ (целью служит выявление признаков дилатации или гипертрофии отделов сердца, а также диагностика аритмий).

    ЭхоКГ (наличие поражения клапанного аппарата сердца, определение гипертрофии левых отделов, поражения крупных сосудов).

    Рентгенография органов грудной полости (выявление гипертрофии правых и левых отделов сердца, определение конфигурации сердца, признаки застоя в легких).

    УЗИ (с целью различить структуры сердца).

    Коронарография (позволяет получить снимки просвета коронарных сосудов после введения контрастного вещества, а также с целью уточнения клапанной патологии сердца).

    Функциональные методы исследования

    Шестиминутный тест (определение ФК сердечной недостаточности).

    Консультация узких специалистов

    Офтальмолог (исследование сосудов глазного яблока).

    Результаты дополнительных методов исследования

    Биохимический анализ крови

    Щелочная фосфатаза 103,6 ммоль/л

    Относительная плотность 1,021

    На основании проведенного шестиминутного теста можно поставить II ФК сердечной недостаточности, т. к. больной спокойно проходит 395 м без возникновения одышки и увеличения ЧСС.

    Мерцательная аритмия: синусовый ритм, неправильный, ЧСС=78 уд/мин, не регистрируется зубец Р, регистрируются волны f разные по форме и амплитуде, колебания расстояний R-R более 0,15 с.

    ИБС, утолщение митрального клапана, незначительное снижение сократимости левого желудочка, минимальная митральная регургитация, атеросклероз коронарных сосудов.

    Клинический диагноз и его обоснование

    Из дополнительных методов исследования выявлено:

    Из лабораторных методов исследования: в биохимическом анализе крови выявлено увеличение уровня ферментов АЛТ 45,6 ммоль/л и АСТ 44,1 ммоль/л, которые являются маркерами повреждения сердечной мышцы.

    На основании инструментальных методов диагностики: на ЭКГ – мерцательная аритмия, на ЭхоКГ – утолщение митрального клапана, небольшое снижение сократимости левого желудочка, минимальная митральная регургитация, атеросклероз коронарных сосудов.

    На основании проведенного шестиминутного теста можно поставить II ФК сердечной недостаточности, т. к. больной спокойно проходит 395 м без возникновения одышки и увеличения ЧСС.

    На основании всего вышеперечисленного можно поставить клинический диагноз:

    ИБС, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, ХСН I стадия, II ФК.

    Список используемой литературы

    Кузнецова «Схема истории болезни», 2006 год

    Гребенев «Пропедевтика внутренних болезней», 2002 год

    Ефремушкин «ЭКГ в норме и патологии», 2007 год

    Ефремушкин «Синдромы в кардиологии», 2006 год

    Куликов «Патофизиология», 2006 год

    Лечение и профилактика болезней сердца.

    источник