Меню Рубрики

Варфарин при аритмиях доза

Стратегия антитромботической терапии при мерцательной аритмии основана на препарате варфарин в дозе, поддерживающей МНО на уровне 2-3 (оптимально — 2,5).

Применение ацетилсалициловой кислоты не является терапией выбора и может рассматриваться как метод лечения МА только при непереносимости варфарина. Эффективность дабигатрана этексилата в дозе 150 мг выдвигает его в препараты первого выбора.

Когортные исследования, выполненные в 70-80 гг. XX в. показали, что МНО, поддерживаемое на уровне 1,5-2,0, не только не предотвращает развитие нарушения мозгового кровообращения, но, напротив, в когорте пациентов, получавших варфарин при мерцательной аритмии и поддерживавших МНО в указанном диапазоне, произошло увеличение числа нарушений мозгового кровообращения. Таким образом, было установлено, что МНО =65% времени действия препарата.

Расчет риска возникновения кровотечения на фоне терапии варфарином (шкала HAS-BLED)

Перед началом терапии варфарином при мерцательной аритмии необходимо определить риск кровотечения, в том числе и внутрикраниального. В 2010 г. в рамках программы Euro Heart Survey был выполнен многофакторный анализ риска развития кровотечения (в том числе краниального) у больных МА, получавших варфарин. Годичное наблюдение осуществляли за 3978 пациентами. В ходе наблюдения за пациентами было установлено,

что риски развития кровотечения начинают возрастать при уровнях МНО >3,5-4,0. Минимальная вероятность кровотечения отмечена при МНО 2,0-3,0. Частота кровотечений при контролируемом лечении варфарином при мерцательной аритмии, по данным многочисленных контролируемых исследований, составляет 0,1-0,6%. Было установлено, что 7 факторов могут оказать существенное влияние на вероятность развития кровотечения. По заглавным буквам этих факторов назвали шкалу расчета риска.

  • Hypertension (1 балл).
  • Abnormal renal and liver function (по 1 баллу за каждый пораженный орган).

— Нарушению функции почек соответствует ситуация, когда пациент получает процедуру гемодиализа или имеет уровень креатинина >=200 мкмоль/л.

— Нарушению функции печени соответствуют следующие состояния:

❖ концентрация билирубина, превышающая верхнюю границу нормы в 2 раза;

❖ уровень аланинаминотрасферазы (АЛТ), превышающий верхнюю границу нормы в 2 раза.

  • Stroke (1 балл).
  • Bleeding (кровотечение в анамнезе — 1 балл).
  • Labile INRs (МНО) (1 балл).
  • Eldery age >65 years (1 балл).
  • Drugs or alcohol (по одному баллу за каждое событие). Под термином Drugs понимают прием антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Максимальное количество баллов по этой шкале соответствует 9. Высокий риск кровотечения устанавливают при уровне баллов, равном 3, что требует от врача дополнительных контрольных обследований пациента и, в ряде случаев, динамического наблюдения в период подбора дозы варфарина при мерцательной аритмии или ацетилсалициловой кислоты.

Варфарин при планируемой кардиоверсии. Следует помнить, что восстановление синусового ритма в 3% случаев сопровождается эмболиями. Эмболический синдром может развиться как в момент восстановления ритма, так и в последующие часы. С целью снижения риска развития эмболического синдрома варфарин назначают за 3 нед до проведения кардиоверсии и в течение 4 нед после выполнения кардиоверсии. У пациентов с большим линейным размером ЛП (>5,0 см) и низкой ФВ ( 3,5 (такой уровень поддерживают у больных с протезированным МК протезом «шар»), необходимо пропустить прием варфарина в течение 1 дня и вернуться к прежней дозе на следующий день. Следует помнить, что пломбировка, чистка канала, установка коронки не требуют коррекции доз.

Терапия варфарином при плановом хирургическом лечении. Если пациенту с ФП предстоит плановое хирургическое лечение, врач должен определить риск развития кровотечения. При высоком риске терапию варфарином прекращают за 96 ч до операции и пациента переводят на нефракционированный гепарин (НФГ). В послеоперационном периоде терапию НФГ продолжают. По достижении стабильного состояния возобновляют терапию варфарином при мерцательной аритмии в прежних дозах.

Терапия варфарином при сочетании ФП и поражения магистральных периферических артерий. Значительное количество пациентов, страдающих ФП, имеет клинически значимое поражение сонных и/или бедренных артерий. Как правило, эти пациенты получают неполную терапию, направленную на снижение риска тромбо-образования. В большинстве случаев врач ограничивает назначение ацетилсалициловой кислоты. Прогноз больного может быть существенно улучшен, если терапия будет основана на варфарине (МНО 2,5). Присоединение к варфарину при мерцательной аритмии ацетилсалициловой кислоты не оказывает у этих пациентов влияния на частоту возникновения ОНМК или ОИМ, но увеличивает риск возникновения кровотечения.

Мерцательная аритмия и установка стента. Стратегия назначения антитромботических препаратов основана на расчете риска возникновения кровотечения (HAS-BLED), типе стента (покрытый/непокрытый) и клинической ситуации (ОКС/стабильное состояние).

При низком риске кровотечения — 0-2 балла (HAS-BLED):

❖ у пациентов с ОКС и ФП используют тройную схему: варфа-рин (МНО 2,0-2,5) + ацетилсалициловая кислота ( 3 баллов (HAS-BLED) покрытые стенты не рекомендованы (!). В случаях, когда был установлен покрытый стент, терапию проводят как при ОКС:

❖ у пациентов с ОКС: 4 нед — тройная схема, далее до 12 мес — двойная схема, с 12 мес неопределенно долго проводят монотерапию варфарином (МНО 2,0-3,0);

❖ у пациентов со стабильным состоянием: 2-4 нед — тройная схема, затем неопределенно долго — монотерапия варфарином (МНО 2,0-3,0). Тройная терапия всегда требует гастропротекции.

Терапия при ОНМК. Первым проявлением МА в ряде ситуаций может стать ишемический инсульт. В наблюдательных исследованиях установлено, что риск повторной эмболии наиболее высок в последующие 2 нед. Однако назначение в этот период антикоагулянтов может привести к развитию геморрагического пропитывания периинфарктных зон и резкому ухудшению прогноза. Эксперты полагают, что непременное условие для начала терапии антикоагулянтами — жесткий контроль уровня АД и выполнение МРТ (для подтверждения или отрицания геморрагического компонента инфаркта мозга). В случаях, когда уровень АД нормализован и геморрагического компонента нет, терапию варфарином при мерцательной аритмии можно начать через 2 нед. Наличие геморрагического компонента исключает терапию варфарином. У больных с ТИА (при инструментально исключенном геморрагическом компоненте) терапию варфарином необходимо начать максимально быстро.

Тройную терапию продолжают 3-6 мес (динамический контроль риска кровотечения обязателен), после чего целесообразен переход на двойную терапию до 12 мес.

Таким образом, современный взгляд на лечение фибрилляции предсердий требует проведения терапии антикоагулянтами в абсолютном большинстве случаев. Терапевт в каждом конкретном случае должен определить риск развития эмболического синдрома и кровотечения и, базируясь на этом, начать терапию варфарином при мерцательной аритмии. К числу препаратов первой линии относят помимо варфарина ингибитор II фактора дабигатрана этексилат (превосходит по клинической эффективности варфарин) и ингибитор Ха-фактора ривароксабан. Продолжительность терапии антикоагулянтами составляет от 7 нед (3 нед до кардиоверсии и 4 нед после при минимальном риске развития эмболии и невыраженном ремоделировании камер сердца) до пожизненного у лиц с постоянной формой ФП.

источник

Варфарин – лекарство, которое принимают пожизненно после инфаркта, инсульта, операций на сердце, или при мерцательной аритмии. Препарат растворяет тромбы в крови и не дает им возникать повторно. Он яркое подтверждение тому, что лекарство в больших дозах – яд, а яд в малых дозах – лекарство. Завораживающая история успеха варфарина достойна того, чтобы о ней написать. Расскажем и о том, как сделать антитромбозное лечение эффективным.

«Карьера» варфарина началась не в медицине. В 20-х годах прошлого века американские ветеринары Шофилд и Родерик задокументировали связь смертельных кровотечений у коров с тем, что несчастные животные паслись на перегнившем сладком клевере (доннике белом или лекарственном). Десять лет спустя научная группа Карла Линка в лабораторных условиях выделила из перегнившего растения вещество, вызывающее кровотечение (дикумарол).

Почему первые эксперименты на животных привели к созданию крысиного яда, до сих пор загадка.


Президент США Дуайт Эйзенхауэр. Фото с сайта cdn.history.com

Впрочем, гипотеза о том, что варфарин ядовит и для человека, не прошла «проверку боем». В 1951-м попытка самоубийства моряка-новобранца, который принял огромную дозу крысиного яда и все-таки не умер, совершила прорыв в осознании перспектив нового препарата.

Сегодня варфарин – один из наиболее востребованных разжижающих кровь препаратов в мире, он занимает в американском рейтинге лекарств 11-е место.

Варфарин – антикоагулянт («коагулянт» с лат. – способствующий образованию тромбов в крови), помогает предотвратить тромбообразование. Механизм основан на блокировании действия витамина К, который ответственен за выработку в крови факторов свертывания, то есть он предотвращает кровотечения.

Основной «посредник» между кровью и витамином К – печень. Поэтому любые изменения в печени тотчас нарушат отлаженную функцию поддержания крови в жидком состоянии.

При передозировке препарата в крови истощается запас свертывающих факторов и возникают кровотечения, в том числе жизнеопасные.

Варфарин предотвращает образование тромбов либо растворяет уже существующие (в венах, артериях, камерах сердца, сердечных клапанах). Чем опасны тромбы? Они распадаются на фрагменты или эмболы (при воспалении сосудистой стенки или неравномерной структуре тромба). С током крови венозные эмболы могут попадать в легкие, вызывая жизнеопасное заболевание – тромбоэмболию легочной артерии. Если эмболы из сердца или артерий попадают в головной мозг и перекрывают просвет сосуда, возникает инсульт.

  • мерцательная аритмия (нарушение сердечного ритма, при котором происходит сгущение крови в левом предсердии и повышается риск отрыва фрагментов тромба);
  • инсульт или инфаркт миокарда (для предотвращения повторного тромбообразования);
  • тромбоз глубоких вен (это основная причина попадания тромбов с венозной кровью в правые отделы сердце, а также развития тромбоэмболии легочной артерии);
  • протезирование сердечных клапанов (тромбоз такого клапана чреват нарастанием сердечной недостаточности и повторной операцией).

Препарат принимают 1 раз в сутки в промежутке с 19.00 до 20.00 (запомните: в одно и то же время!).

Однако этого недостаточно для полноценного терапевтического эффекта препарата. Чтобы повлиять на факторы свертывания крови, уходит от 3 до 5 дней.

Важно знать: варфарин – не тот препарат, который можно принимать, месяцами привычно отсчитывая таблетки, или наспех принять его двойную дозу (взамен забытой накануне).

ПВ – это время (сек), необходимое для того, чтобы кровь свернулась. МНО – способ документирования ПВ, величина, обратно пропорциональная ПВ. МНО зависит от того, сколько варфарина требуется организму.

Лет 10 назад чаще использовали ПВ. Сегодня в большинстве лабораторий применяют МНО.

На основании анализа крови уже назначенную дозу варфарина меняют, чтобы добиться тех самых 30-50 % жидкого состояния крови.

Чаще всего целевой уровень МНО в процессе лечения составляет 2,0-3,0. При высоком риске тромбообразования (тромбоз глубоких вен + мерцательная аритмия + перенесенный инсульт) верхняя планка повышается до 3,5.

В самом начале приема варфарина анализ крови проводится не менее 2 раз в неделю. Со стабильным достижением целевого уровня МНО приходят к сроку в 1 раз в месяц. Частоту контроля определяет врач, оценивающий результаты анализа.

В среднем на однократный прием – от 1 до 4 таблеток варфарина. Бывают случаи, когда даже 4 таблетки не позволяют достичь целевых значений МНО, то есть пациент не получает должной профилактики тромбообразования. А иногда и 1 таблетка резко повышает МНО, что чревато внутренним кровотечением.

Порой на достижение целевого уровня МНО достаточно нескольких дней, иногда уходят месяцы. Определяющий фактор – приверженность к лечению, сопутствующие препараты и, конечно же, диета. Приверженность к лечению зависит только от пациента и его желания контролировать болезнь. О совместимости отдельных лекарств (в том числе антибиотиков и парацетамола в сезон простуд) с варфарином всегда можно прочитать в инструкции или задать вопросы врачу. А вот диета – камень преткновения при подборе дозы. Обо всем этом читайте на cardio.today.

В развитие темы вы узнаете: 1) почему, принимая варфарин, нельзя летом пить зеленый чай, зимой есть яблоки, а осенью – капусту; 2) чем чреват одновременный прием антибиотиков, парацетамола и разжижающего кровь препарата; 3) как избавиться от «варфаринового контроля» в жизни.

Симптомы мерцательной аритмии (МА)

Одни люди, имеющие МА, не ощущают ее. Другие замечают легкую нерегулярность ритма своего сердца. Если Вы имеете МА, у Вас могут быть проявления, включающие дискомфорт, нерегулярное сердцебиение и «толчки» в Вашей груди. Также возможны головокружение, давление и боль в груди. Другие симптомы включают затруднение при дыхании, чувство полной слабости и неспособности выполнять что-либо.

Некоторые факторы могут вызывать МА с большей или меньшей вероятностью, но очень часто мы не знаем определенной причины. МА зачастую обнаруживается у людей, которые имеют ишемическую болезнь сердца, сердечные приступы (инфаркт миокарда) или сердечную недостаточность. Она выявляется также у больных с патологией сердечных клапанов, воспалением сердечной мышцы или внутренней поверхности сердца (эндокардит) или у пациентов после прошедшей кардиохирургической операции.

Люди с атеросклерозом коронарных артерий (артерии, заполненные жировыми бляшками) и стенокардией (боль в груди, связанная с уменьшением притока крови к сердечной мышце) иногда имеют МА. Иногда это связано с врожденными пороками сердца. Проблемы с Вашими легкими также могут затрагивать Ваше сердце. Поэтому МА часто появляется у людей с хронической болезнью легких, с тромбами в легочных сосудах, эмфиземой и астмой.

Пол и возраст также влияют на возможность появления МА и ее выраженность. Мужчины страдают МА чаще женщин, но у женщин с диагностированной МА имеется долговременный риск преждевременной смерти. Пожилые люди несколько чаще будут иметь МА, чем более молодые люди. Другие факторы, влияющие на риск — патология щитовидной железы, сахарный диабет, высокое артериальное давление, чрезмерное потребление алкоголя и сигарет или использование стимулирующих препаратов (включая кофеин).

Сердечная мышца в несокращающихся предсердиях будет ослабевать и растягиваться. Предсердие начинает вмещать больший объем крови и это делает еще сложнее последующее восстановление ритма. Подобная проблема не только увеличивает Ваш риск инсульта, но и может привести к застойной сердечной недостаточности. Правильное лечение МА — лучший способ уменьшить риск инсульта. Ваш доктор может лечить мерцательную аритмию препаратами типа аспирина или варфарина, чтобы предотвратить образование тромбов. В некоторых случаях, может потребоваться хирургия. Выбор тактики зависит от основной причины аритмии, Ваших симптомов и тяжести заболевания.

Читайте также:  Аритмия без патологии сердца

Цели лечения мерцательной аритмии:

  • Предотвратить формирование тромбов (сгустков крови)
  • Управлять частотой Ваших сердечных сокращений в пределах относительно нормального диапазона
  • Восстановить нормальный сердечный ритм, если это возможно.

Лечение мерцательной аритмии — важный способ предотвратить инсульт.

По этой причине, Американская Ассоциация Сердца рекомендует агрессивное лечение этой сердечной аритмии на основе следующих принципов:

  • мерцательную аритмию необходимо лечить препаратами, профилактизирующими очередной приступ, если их выписал Ваш доктор.
  • аспирин и варфарин, используемые для лечения в настоящее время, могут успешно влиять на здоровье населения.
  • врачи отличаются в выборе препарата для предотвращения эмболического инсульта (инсульт, вызванный эмболом — сгустком крови). Ясно, что варфарин является более эффективным против этого типа инсульта, чем аспирин. Однако варфарин имеет побочные эффекты в виде длительного кровотечения, особенно у пожилых пациентов.
  • варфарин в хорошо регулируемых дозах приводит к умеренному воздействую на вязкость крови и эффективен у многих пациентов.
  • у пациентов с высоким риском инсульта более целесообразно назначение варфарина чем аспирина, если нет противопоказаний. Например — потенциальная кровоточивость или язва желудка.
  • пациенты старше 75 лет должны наблюдаться с особенной осторожностью.

Чтобы понизить риск инсульта, Ваш доктор может прописать аспирин или варфарин. Оба эти препарата уменьшают вязкость Вашей крови. При применении аспирина менее вероятны длительные кровотечения, но варфарин, по-видимому, более эффективен для предотвращения эмболического инсульта.

Варфарин — антикоагулянт или «разжижитель крови». Это означает, что он уменьшает способность Вашей крови образовывать тромбы (комочки, сгустки крови). Инсульт можно предотвратить у большинства пациентов с мерцательной аритмией, изменяя кровь до более жидкого состояния. У большинства людей старше 60 лет с МА, можно добиваться более жидкой крови. Эта терапия должна очень тщательно контролироваться, потому что избыточно жидкая кровь может стать причиной длительных кровотечений.

Чтобы убедиться, что вы получаете правильное количество препарата, Ваш доктор будет проводить исследование под названием «Протромбиновое время» (этот тест также называется «ProTime» или » РТ «). Результаты этого теста могут быть сообщены к Вам в виде «INR»-числа. Используя INR (Международное Нормированное Отношение, МНО), Ваш доктор может поддерживать консистенцию вашей крови на требуемом уровне. Ваш INR обычно должен варьировать между 2.0 и 3.0.

Рекомендации для приема варфарина при ФП

Варфарин может предотвращать инсульт при мерцательной аритмии, если риск инсульта больше чем риск кровотечения. Однако важно строго следовать за инструкциями Вашего доктора, если Вы принимаете этот (или любой другой) препарат. Существует несколько положений для того, чтобы должным образом контролировать Вашу аритмию при помощи препаратов:

  • Сообщите вашему доктору сразу, если появилось любое необычное кровотечение или синяк.
  • Если Вы вдруг забыли принять ежедневную порцию варфарина, не принимайте затем 2 дозы сразу. Вместо этого вызовите Вашего доктора и уведомите его, что пропустили очередную дозу варфарина, затем следуйте рекомендациям доктора.
  • Переход от одной формы варфарина к другой (например, от первоначального оригинального препарата к дочерним версий) может изменять ваш ответ в виде МНО, поэтому будьте бдительным. Даже маленькие изменения в количестве препарата, который Вы получаете, могут вызывать большие проблемы.
  • Всегда сообщайте Вашему доктору, дантисту и аптекарю, что Вы принимаете варфарин. Особенно — перед приемом новых препаратов или возможностью какой-либо процедуры, которая может вызывать кровотечение.

Если у Вас появились какие-либо проблемы, сообщите Вашему доктору немедленно.

Иногда сигнал от верхней камеры сердца (предсердия) к нижней (желудочки) прерывается и не проводится. Это состояние называется «сердечная блокада » или » АВ (атриовентрикулярный) блок». Подобный термин не означает, что блокирован поток крови или кровеносные сосуды. Имеется несколько степеней блокады.

Сердечная блокада 1 степени возникает, когда электрический импульс перемещается через атриовентрикулярный узел более медленно, чем обычно. Частота работы сердца и ритм не изменяются и с сердцем все обстоит благополучно. Некоторые сердечные лекарства типа дигоксина могут замедлить проведение импульса из предсердий в желудочки и вызвать 1 степень атриовентрикулярной блокады.

Сердечная блокада 2 степени возникает, когда некоторые сигналы из предсердия не достигают желудочков, что приводит к урежению работы желудочков.

Сердечная блокада 3 степени (или полная АВ-блокада) означает, что электрический импульс сердца не проходит от верхней камеры сердца до нижней. Это может закончиться брадикардией (медленным биением). В таких случаях, вторичными водителями ритма становятся нижние отделы. Тогда желудочки продолжают работать, но более медленно, чем предсердия. Полная АВ блокада наиболее часто вызывается у взрослых сердечным заболеванием или токсичностью некоторых препаратов. Сердечная блокада также может присутствовать уже при рождении (врожденная сердечная блокада). Ущерб электрической проводящей системе может нанести операция на сердце.

Болезнь Адамса — Стокса (другие названия — синдром Морганьи-Адамса-Стокса)- преходящее состояние, вызванное сердечной аритмией. Она включает обморок с судорогами или без них. В этом случае проведение от верхней камеры сердца полностью прерывается и возникает состояние, под названием » сердечный блок». Когда возникает блокада сердца, частота сердечных сокращений резко замедляется. Это сопровождается неадекватным притоком крови к мозгу и потерей сознания.

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Нарушение нормального ритма сердца требует качественного лечения. Лекарства от аритмии нужно принимать в зависимости от некоторых факторов. К ним относятся вид аритмии и тяжесть ее протекания. Противоаритмические препараты обычно назначаются с целью уменьшения симптомов заболевания, его последствий и осложнений и, соответственно, продления жизни. Эти функции говорят о том, что подходить к приему лекарственных средств нужно ответственно и не назначать их самостоятельно. Рассмотрим, какие лекарственные препараты может назначить врач в зависимости от формы аритмии.

  • Предсердные аритмии
  • Желудочковые аритмии
  • Общие рекомендации

Предсердные аритмии могут быть нескольких видов, каждый из которых имеет свои особенности лечения.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  1. Предсердная тахикардия. Лечение начинается с приема бета-блокаторов. Некоторым пациентам может помогать верапамил, хотя его роль в купировании данной формы тахикардии изучена не до конца. Если аритмия не поддается купированию, то может назначаться аденозин, но при отсутствии противопоказаний. Этот препарат может купировать фокальную предсердную тахикардию. Если же и он не оказывает нужного воздействия, то может быть применен пропафенон или амиодарон в случае наличия систолической дисфункции ЛЖ.

Бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов можно принимать перорально в регулярном режиме или же внутривенно в виде неотложной помощи. Некоторым пациентам врач может назначить комбинацию препаратов, принадлежащих к разным классам. Чтобы поддерживать нормальный синусовый ритм, применяются также антиаритмические средства. Не нужно ожидать, что используемая терапия сразу принесет положительные плоды. Бывает, что эффективное лечение предсердной тахикардии подбирается методом ошибок, так как каждый пациент индивидуален.

  1. Трепетание предсердий. В качестве лекарств применяются также бета-блокаторы (метопролол), блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил), сердечные гликозиды, препараты калия, антиаритмические препараты (соталол, ибутилид, амиодарон). Чтобы снизить тромбоэмболический риск, назначается антикоагулянтная терапия: внутривенно или подкожно гепарин, варфарин.
  2. Мерцание предсердий. Лечение мерцательной аритмии предполагает контроль частоты ритма, то есть удержание его на уровне 60. Для достижений этой цели применяют бета-блокаторы (беталок, конкор), антиаритмики (амиодарон), антагонисты кальция (амплодипин, норваск). Чтобы предупредить образование тромбов, врач может пожизненно назначить приме дезагрегантов. Это препараты, которые разжижают кровь, например, варфарин или аспирин.
  1. Желудочковая экстрасистолия. Если экстрасистолия редкая и исчезает при физической нагрузке, то лечение может ограничиться транквилизаторами и седативными средствами.

При частой форме применяют лидокаин, чаще внутривенно, иногда бета-адреноблокаторы, такие как пропанол. При резистентной форме назначают амиодарон. Возможно развитие аритмии вызвано передозировкой дигиталиса. В этом случае врач отменит препараты калия, если нет гипокалиемии. Если же она есть, то препараты калия могут устранить желудочковую экстрасистолию, которая вызвана дигиталисом. Экстрасистолы также может снять внутривенное введение лидокаина.

  1. Желудочковая тахикардия. Если она вызвана адренергитической стимуляцией или физической нагрузкой, то внутривенно вводят верапамил и аденозин.

Иногда может быть сочетание верапамила с бета-блокаторами. Для купирования пароксизмов применяют дизопирамид и новокаинамид. Однако при остром инфаркте миокарда лучше применять лидокаин, потому что он не усугубит сократительную функцию сердца и не вызовет гипотензию. При длительной желудочковой тахикардии врач может назначить этацизин.

Пациентам советуется всегда носить с собой успокаивающие лекарства, которые могут включать в себя как настойки, так и таблетки. Настойки могут быть следующими: корвалол, валериана, валокордин. Полезны препараты, основу которых составляет боярышник: кордевит, кратал, кардиофит.

Аритмия может стать следствием того, что в сердечно-сосудистой системе женщины произошли нарушения, которые вызваны гормональным сбоем в период климакса. В таком случае врач может посоветовать принимать Ременс.

Есть некоторые советы, которые помогают наиболее эффективно принимать назначенные врачом лекарства.

  1. Принимать препараты советуется в одно и то же время.
  2. Запивать таблетки нужно простой водой, так как остальные жидкости влияют на метаболизм лекарств и их всасывание.
  3. Лучше следить за количеством оставшихся таблеток и запасаться ими впрок.
  4. Если назначенная терапия приходится не по карману, то нужно сказать об этом врачу и попросить его назначить препараты-заменители.

Главное запомнить, что самолечение антиаритмическими и кардиологическими средствами может привести к опасным последствиям. Даже если какое-либо лекарство от аритмий сердца посоветовали лучшие друзья, нужно предварительно посоветоваться о его использовании с врачом. Это сбережет здоровье и саму жизнь.

– оставляя комментарий, вы принимаете Пользовательское соглашение

  • Аритмия
  • Атеросклероз
  • Варикоз
  • Варикоцеле
  • Вены
  • Геморрой
  • Гипертония
  • Гипотония
  • Диагностика
  • Дистония
  • Инсульт
  • Инфаркт
  • Ишемия
  • Кровь
  • Операции
  • Сердце
  • Сосуды
  • Стенокардия
  • Тахикардия
  • Тромбоз и тромбофлебит
  • Сердечный чай
  • Гипертониум
  • Браслет от давления
  • Normalife
  • Аллапинин
  • Аспаркам
  • Детралекс

источник

Сравнение эффективности и безопасности длительной терапии варфарином и аценокумаролом у больных мерцательной аритмией

Тромбоэмболические осложнения — ишемический инсульт (ИИ) и системные эмболии (СЭ) — являются наиболее грозными осложнениями у больных мерцательной аритмией (МА) без поражения клапанов сердца [1]. Источником тромбоэмболий у данной категории больных в большинстве случаев является тромбоз ушка левого предсердия (УЛП), визуализация которого возможна только с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) [2]. Препаратами первичной и вторичной профилактики тромбоэмболий (ТЭ) у больных МА являются непрямые антикоагулянты (НАКГ). В настоящее время в широкой клинической практике преимущественно используют непрямые антикоагулянты кумаринового ряда из-за лучших фармакологических свойств. Однако не все кумариновые производные одинаковы, и различия в фармакодинамике различных производных могут иметь клиническое значение. Целью нашего исследования явилось сравнение эффективности и безопасности длительной терапии двух доступных на отечественном рынке НАКГ кумаринового ряда — варфарина и аценокумарола у больных МА без поражения клапанов сердца.

В Институте кардиологии на протяжении последних 3 лет осуществляется мониторное наблюдение за больными МА без поражения клапанов сердца, получающими терапию НАКГ. В проспективное наблюдение включено 135 пациентов (95 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 32 до 78 лет (средний возраст 61,6±0,89 года), 100 из которых получали аценокумарол, 35 — варфарин. С целью сравнения эффективности и безопасности лечения обоими антикоагулянтами из 100 больных, получающих терапию аценокумаролом, были отобраны 35 чел. соответствующих по своим клинико-демографическим характеристикам больным, находящимся на терапии варфарином. Группы не отличались по полу, возрасту, длительности анамнеза и форме МА, клиническим характеристикам и распространенности факторов риска ТЭ.

Всем больным перед включением в исследование и через 1 год терапии НАКГ проводилась ЧПЭхоКГ для определения наличия тромбоза и степени спонтанного эхоконтрастирования (0–IV степень, по Fatkin) в УЛП. Терапия НАКГ назначалась под контролем международного нормализованного отношения (МНО) крови, целевой уровень которого был 2,0–3,0.

В период годового наблюдения фиксировались тробоэмболические осложнения (ИИ, преходящее нарушение мозгового кровообращения, СЭ), смерть и геморрагические осложнения (по классификации TIMI).

Исходно ЧПЭхоКГ была проведена 65 больным, при этом группы больных, получавших варфарин и аценокумарол не различались по частоте обнаружения тромбоза УЛП и степени спонтанного эхоконтрастирования (СЭК) (табл. 1).

Подскажите, у меня мерцательная аритмия, принимаю Варфарин уже год, но показатели МНО нестабильны. Вчера сдала кровь МНО 1,17, а протромбин 51. С чем это может быть связано? Обычно если показатель МНО падает, то возрастает протромбин, а здесь. Варфарин принимаю по 2,5 таблетки, врач ничего внятного не говорит.

Развитие фатальных и жизнеугрожающих осложнений у большинства больных сердечно–сосудистыми заболеваниями связано с тромботическими событиями. Основной группой пероральных препаратов, влияющих на каскад коагуляции, являются антагонисты витамина К (АВК). Варфарин относится к АВК, называемым также непрямыми антикоагулянтами, механизм действия которых связан со снижением образования в печени четырех витамин–К–зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X), что приводит к снижению образования ключевого фермента свертывания – тромбина. Мето­дом контроля за терапией Варфарином является международное нормализованное отношение (МНО).

В настоящее время доказана эффективность Варфарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией (МА), после протезирования клапанов сердца, в лечении и профилактике венозных тромбозов, а также при вторичной профилактике сердечно–сосудистых эпизодов у больных, перенесших острый коронарный синдром [1,2].

Применение Варфарина

Основной причиной смерти и инвалидизации больных с МА без поражения клапанов сердца считается ишемический инсульт (ИИ), который по своему механизму является кардиоэмболическим [3–6]. Источником тромботических масс является в большинстве случаев тромбоз ушка левого предсердия, реже – полость левого предсердия. Кардиоэмболические инсульты у больных с МА характеризуются обширным инфарктом мозга, приводящим к выраженному неврологическому дефициту, что влечет за собой в большинстве случаев стойкую инвалидизацию больного [7]. По данным крупных исследований, риск инсульта у больных с МА возрастает в 6 раз по сравнению с лицами, имеющими синусовый ритм, он сопоставим при пароксизмальной и постоянной формах МА и не зависит от успеха антиаритмической терапии [3–6,8,9].

Читайте также:  Комплекс упражнений при аритмии сердца

Снижение риска ИИ при терапии Варфарином у больных с МА без поражения клапанов сердца доказано крупными рандомизированными исследованиями, оно составляет 61% [10–14]. Определяющим в выборе тактики антитромботической терапии у каждого конкретного больного с МА является наличие факторов риска (ФР) тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Основу стратификации больного с МА составляет шкала CHADS2, впервые опубликованная в 2001 г. и оставленная в качестве начальной оценки риска в обновленных рекомендациях 2011 г. [1]. Такие факторы, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертония (АГ), возраст ≥ 75 лет и сахарный диабет, оцениваются в 1 балл, а ИИ/ТИА или системные эмболии в анамнезе – в 2 балла. Риск оценивается как высокий при наличии 2–х и более баллов.

В 2009 г. группой исследователей из Бирмингема под руководством G. Lip [15] была предложена новая система стратификации больных, названная ими CHA2DS2–VASc. В основу было положено наблюдение в течение 1 года за когортой из 1577 больных с МА без поражения клапанов сердца, которые не получали антикоагулянтную терапию. По шкале CHA2DS2–VASc факторы разделяются на «большие» и «клинически связанные небольшие». К «большим» относятся предшествующие ИИ/ТИА/системные эмболии и возраст ≥ 75 лет (оцениваемые в 2 балла), а к «клинически связанным небольшим» – ХСН или бессимптомное снижение фракции выброса левого желудочка ≤40%, АГ, сахарный диабет, возраст 65–74 года, женский пол и сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты), оцениваемые в 1 балл. Принципиальными изменениями являются оценка женского пола и сосудистых заболеваний как ФР и разделение возраста на две градации (табл.1).

Шкала CHADS2 рекомендована для начального определения риска ТЭО у больных с МА. Больным, имеющим по шкале CHADS2 ≥2 баллов, показана длительная терапия АВК под контролем МНО 2,0–3,0, если нет противопоказаний. Для более детального и обстоятельного расчета риска (у больных, имеющих 0–1 балл по шкале CHADS2) рекомендовано оценить наличие «больших» и «клинически связанных небольших» ФР. Больные, имеющие 1 «большой» или ≥2 «клинически связанных небольших» ФР, подвержены высокому риску ТЭО, и им рекомендована терапия АВК в случае отсутствия противопоказаний. Больные, у которых есть 1 «клинически связанный небольшой» ФР, имеют средний риск ТЭО, и им рекомендована терапия АВК или ацетилсалициловой кислотой (АСК) в дозе 75–325 мг в сутки. Больным, не имеющим ФР или имеющим низкий риск, возможно назначение АСК по 75–325 мг, или им не нужна никакая антитромботическая терапия.

Помимо больных с хронической фибрилляцией предсердий назначение антикоагулянтов требуется пациентам, у которых планируется восстановление синусового ритма. Риск системных тромбоэмболий при кардиоверсии без использования антикоагулянтов доходит до 5%, а использование 4–недельной терапии Варфа­рином до и после кардиоверсии позволяет уменьшить этот риск до 0,5–0,8% [16–17]. Всем пациентам с пароксизмом МА длительностью 48 ч и более или когда невозможно установить длительность пароксизма, показана терапия АВК с поддержанием МНО 2,0–3,0 в течение трех недель до и четырех недель после кардиоверсии, независимо от способа восстановления синусового ритма (электрическая или фармакологическая). Исключение тромбоза ушка и полости левого предсердия по данным ЧП–ЭхоКГ позволяет приблизить сроки кардиоверсии и провести восстановление синусового ритма после достижения целевого диапазона МНО 2,0–3,0. Однако в этом случае больному для исключения нормализационных тромбоэмболий показана терапия Варфарином в течение 4–х нед. после кардиоверсии.

При проведении срочной кардиоверсии показана терапия гепарином (нефракционированным или гепарином с низким молекулярным весом). В случае, если пароксизм МА длился 48 ч и более или когда невозможно установить длительность пароксизма, после экстренной кардиоверсии показана терапия АВК в течение 4–х нед. Если длительность пароксизма не превышала 48 ч у больного, не имеющего ФР ТЭО, возможно проведение кардиоверсии после введения гепарина без последующего назначения Варфарина.

Больным, имеющим ФР инсульта или высокую вероятность рецидива МА, показана терапия АВК неопределенно долго независимо от удержания синусового ритма непосредственно после кардиоверсии.

Подходы к антикоагулянтной терапии при кардиоверсии, проводимой в связи с трепетанием предсердий, аналогичны подходам, применяемым при мерцательной аритмии [1–2].

с искусственными клапанами сердца

Основную опасность для жизни больных с искусственными клапанами сердца представляют тромбоэмболические осложнения, источником которых являются тромбы, образующиеся на поверхности протеза клапана. Риск тромбоза искусственного клапана – жизнеугрожающего осложнения, при отсутствии терапии АВК достигает 8–22% в год [2,18]. Назначение Варфарина позволяет снизить риск тромбоэмболий на 75%, поэтому при установке механических протезов клапанов сердца АВК обязательны и не могут быть заменены АСК. Исключение составляют больные с биопротезами без ФР ТЭО, длительность терапии АВК у которых составляет три месяца, во всех остальных случая лечение должно быть пожизненным. ФР для больных с искусственными клапанами сердца являются тромбоэмболии в анамнезе, МА, недостаточность кровообращения, атриомегалия. Уровень антикоагуляции в подавляющем большинстве случаев должен соответствовать диапазону МНО 2,5–3,5. Исклю­чение составляют больные после имплантации современного двустворчатого протеза аортального клапана при отсутствии у них других ФР тромбоэмболий, в этом случае целевой диапазон МНО – 2,0–3,0 [2,18]. Показания к терапии АВК у больных после протезирования клапанов сердца представлены в таблице 2.

Длительность терапии Варфарином у больных после тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭОЛА), связанного с обратимым фактором, составляет 3 мес. Длительность терапии Варфарином у больных после неспровоцированного ТГВ/ТЭОЛА составляет как минимум 3 мес. В дальнейшем необходимо оценить соотношение риска и пользы продолжения терапии АВК. Пациентам, перенесшим первый эпизод неспровоцированного ТГВ проксимальной локализации/ТЭОЛА, имеющим адекватный мониторинг МНО и не имеющим факторов риска кровотечений, рекомендовано длительное (пожизненное) применение АВК. Пациентам, перенесшим второй эпизод неспровоцированного венозного тромбоза, показана длительная терапия АВК. Принципы лечения асимптомного и симптоматического венозного тромбоза аналогичны. Уровень антикоагуляции для профилактики рецидивов венозного тромбоза соответствует МНО 2,0–3,0 [2].

Эффективность Варфарина при вторичной профилактике ИБС изучалась в исследованиях ASPECT–2, APRICOT–2, WARIS–II, CHAMP [19–22]. Данные исследования отличались по дизайну, режимам антикоагуляции, наличию сопутствующей терапии АСК и дозе последней. Эффективность комбинации Варфарина и АСК была выше, чем монотерапия АСК, однако риск геморрагических осложнений был выше в группе комбинированной терапии. В связи с этим в рутинной клинической практике без специальных показаний Варфарин больным ИБС не назначают.

Практические аспекты терапии АВК

Терапия Варфарином должна подбираться на основании схемы титрования дозы с достижением целевых значений МНО. Перед назначением Варфарина необходимо оценить наличие противопоказаний, риск кровотечений у больного, а также провести обследование, направленное на верификацию потенциальных источников кровотечения.

Абсолютными противопоказаниями к назначению Варфарина являются аллергия на препарат, геморрагический инсульт в анамнезе, активное кровотечение, значимая тромбоцитопения. Все остальные состояния являются относительными противопоказаниями, и выбор осуществляется на основании индивидуального соотношения пользы и риска кровотечений.

Перед назначением Варфарина необходимо уточнить, были ли у больного геморрагические осложнения в анамнезе, провести обследование, направленное на уточнение состояния потенциальных источников кровотечения. План обязательного и дополнительного обследования представлен на рисунке 1.

Необходимо оценивать риск кровотечений у всех больных перед назначением антитромботической терапии, принимая во внимание сопоставимый риск АСК и Варфарина, особенно у пожилых больных. Экспертами Европейского общества кардиологов в 2010 г. введена шкала HAS–BLED, которая позволяет рассчитать риск кровотечения у больного. Риск оценивается как высокий при наличии ≥3 баллов, однако это не является противопоказанием для антикоагулянтной терапии, но требуется регулярное наблюдение на фоне терапии АВК или АСК (табл. 3).

В качестве стартовой дозы Варфарина целесообразно использовать 5–7,5 мг в течение первых двух суток с дальнейшим титрованием дозы, ориентируясь на достигнутый уровень МНО (рис. 2). Меньшие стартовые дозы Варфарина (5 мг и менее) рекомендуются больным старше 70 лет, имеющим низкую массу тела, ХСН или почечную недостаточность, а также при исходном нарушении функции печени, совместном приеме амиодарона и больным, недавно перенесшим хирургическую операцию.

В американских рекомендациях 2012 г. [2] указана доза Варфарина (10 мг) в качестве стартовой, однако, принимая во внимание отличие американской популяции от населения России, а также повышенный риск кровотечений именно в период насыщения, целесообразно не превышать начальной стартовой дозы 7,5 мг. Кроме того, назначение сразу высоких стартовых доз Варфарина (10 мг и более) не рекомендуется, так как это приводит к снижению уровня естественного антикоагулянта протеина С, что может привести к развитию венозного тромбоза.

Во время подбора дозы контроль МНО осуществляется 1 раз в 2–3 дня. После получения результатов МНО в пределах целевого диапазона дважды доза Варфарина считается подобранной, и в дальнейшем контроль МНО осуществляется 1 раз в месяц.

Целевой диапазон МНО для больных с МА без поражения клапанов сердца и после перенесенного венозного тромбоза при применении Варфарина без антиагрегантов составляет 2,0–3,0, при их сочетании с антиагрегантами – 2,0–2,5. У больных после имплантации искусственных клапанов сердца в большинстве случаев целевое МНО составляет 2,5–3,5.

В настоящее время выявлены полиморфизмы в основном гене биотрансформации Варфарина – CYP2C9 и молекуле–мишени его действия – VKORC1. Носителям мутантных аллелей требуется меньшая поддерживающая доза Варфарина, при этом частота кровотечений и эпизодов чрезмерной гипокоагуляции у них выше. В настоящее время существуют алгоритмы расчета дозы Варфарина на основании генотипирования [23–28], выполнение которого и с точки зрения рутинной практики. и с экономической точки зрения является вполне возможным. Однако в рекомендациях [1–2] говорится, что в отсутствие в настоящее время данных специальных рандомизированных исследований использование для всех больных фармакогенетического подхода к назначению АВК не рекомендовано.

Варфарин является лекарством, для которого характерны межиндивидуальные различия в лекарственном ответе, обусловленные целым рядом факторов, как внешних (диета, лекарственные взаимодействия), так и внутренних (соматическое состояние пациента, возраст), а также генетически обусловленных. Для исключения нежелательных лекарственных взаимодействий при назначении сопутствующей терапии предпочтение следует отдавать препаратам, действие которых на антикоагулянтный эффект Варфарина незначимо (рис. 3). Использование препаратов, влияющих на метаболизм АВК, требует контроля МНО через 3–5 дней и, при необходимости, коррекции дозы Варфарина.

Больные, принимающие антикоагулянты, требуют системы патронажа, что обусловлено необходимостью регулярного контроля МНО, коррекции дозы препарата и оценки других факторов, влияющих на значения МНО. Целесообразно выдавать больному памятку.

Колебания значений МНО могут быть обусловлены несколькими факторами:

1. Лабораторная погрешность.

2. Значимые изменения потребления витамина К с пищей.

3. Влияние изменений соматического статуса, приема лекарственных препаратов, алкоголя и веществ растительного происхождения на метаболизм Варфа­рина.

4. Отсутствие приверженности лечению Варфа­рином.

Для исключения пищевых взаимодействий следует рекомендовать пациентам, принимающим Варфарин, придерживаться одинакового режима питания, ограничить употребление алкоголя, не принимать самостоятельно без консультации с врачом лекарственных препаратов и веществ растительного происхождения, учитывая возможность их влияния на метаболизм Варфарина.

Значения МНО от измерения к измерению у одного и того же больного могут меняться внутри терапевтического диапазона. Колебания МНО, незначительно выходящие за пределы терапевтического диапазона (1,9–3,2), не являются основанием для изменения дозы препарата. Необходимо проконтролировать значение МНО через 1 нед. после чего в случае необходимости скорректировать дозу Варфарина. Во избежание значительных колебаний уровня антикоагуляции целесообразно уменьшить дозировки Варфарина при значениях МНО более 3,0, но менее 4,0, не пропуская при этом очередной прием препарата.

Средней суточной дозы Варфарина не существует. Доза должна подбираться исходя из целевого диапазона. Вопрос о том, что считать истинной резистентностью к Варфарину, остается до настоящего времени открытым. Возможно, стоит говорить об истинной резистентности, если назначение дозы Варфарина, превышающей 20 мг в сутки, не привело к достижению терапевтического уровня антикоагуляции. Это так называемая «фармакодинамическая (или истинная) резистентность», которая может быть подтверждена выявлением высокой концентрации Варфарина в плазме крови при отсутствии повышения значений МНО. Число таких случаев среди больных, по данным специализированных исследований, не превышает 1% [27,28].

Риск кровотечений при терапии АВК

Развитие геморрагических осложнений является наиболее грозным побочным эффектом терапии АВК и основной причиной неназначения препаратов этой группы. Частота больших кровотечений на фоне терапии Варфарином составляет около 2%, а фатальных – около 0,1% в год [3–7,29–32]. Очень редко встречаются негеморрагические побочные действия Варфарина – аллергические реакции (зуд, сыпь), желудочно–кишечные расстройства (тошнота, рвота, боли в животе), преходящее облысение.

Основными факторами риска геморрагических осложнений являются степень гипокоагуляции, пожилой возраст, взаимодействия с другими лекарственными препаратами и инвазивными вмешательствами, а также начало терапии [29–32]. Для повышения безопасности терапии необходимо выявлять противопоказания и потенциальные источники кровотечений, учитывать сопутствующую патологию (ХСН, хроническая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, послеоперационный период) и терапию.

Возникновение большого кровотечения (т.е. приведшего к смерти, нарушениям сердечной/дыхательной деятельности, другим необратимым последствиям, потребовавшего хирургического лечения или переливания крови) всегда требует срочной госпитализации больного для поиска его причины и быстрой остановки. Возобновление терапии Варфарином после большого кровотечения возможно лишь в том случае, если причина кровотечения найдена и устранена. Целевой диапазон МНО при этом должен быть снижен до 2,0–2,5.

Возникновение малых геморрагических осложнений (любого внутреннего или наружного кровотечения, не потребовавшего госпитализации, дополнительного обследования и лечения) требует временной отмены Варфарина вплоть до остановки кровотечения, поиска его возможной причины и коррекции дозы Варфарина. В случае, если малое кровотечение возникло на фоне значения МНО > 4,0, необходимо выяснить возможные причины развития чрезмерной гипокоагуляции (в первую очередь прием лекарств, влияющих на метаболизм АВК). Возобновить терапию Варфарином после остановки малого кровотечения можно при МНО Фибрилляция atrial fibrillation, дозы Варфарина, клапанов сердца

Читайте также:  Вследствие чего появляется аритмия

источник

Удача улыбнулась Карлу Линку, в 1936 году он открыл дикумарол – продукт окисления кумарина.

Варфарин вначале был зарегистрирован как яд для грызунов в США в 1948 году и сразу же стал популярным. Название «Варфарин» (англ.warfarin) происходит от аббревиатуры WARF(англ. Wisconsin Alumni Research Foundation) + окончание-arin, указывающее на связь с кумарином.

Но отравляющие свойства нового вещества не подтвердились, а исследования в пятидесятых годах ХХ века пробудили к препарату интерес клиницистов. С тех пор Варфарин спас не одну тысячу жизней.

Одним из первых известных лиц, получавших Варфарин, был президент США Дуайт Эйзенхауэр.

Варфарин – антикоагулянт, т.е. нарушает способность крови к свертыванию ингибируя (угнетая) синтез витамина К в печени. Эта способность препарата позволяет предотвратить образование тромбов при некоторых состояниях и заболеваниях.

Способность крови свертываться – защитная реакция организма, позволяющая нам не истечь кровью при порезах и травмах.

Но в некоторых случаях защита может покалечить или даже убить.

Вот некоторые из таких случаев:

  • Механические протезы клапанов сердца – даже самые лучшие клапаны сильно отличаются от тканей организма, и, для того, чтобы предотвратить формирование тромбов на клапанах необходимо подавить свертывающую способность крови.
  • Мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий) – дезорганизованное сокращение мышечных волокон предсердий увеличивает риск тромбообразования в ушке левого предсердия.
  • Венозные тромбозы – воспалительные или не воспалительные, повышают риск тромбоэмболических осложнений, в том числе и самого грозного из них – тромбоэмболии легочной артерии
  • Тромбофилии – заболевания, характеризующиеся повышенным тромбообразованием.

До начала приема Ваш врач предложит Вам определить МНО (Международное Нормализованное Отношение). Норма для здорового человека 0,8 – 1,3.

Вам следует запомнить этот термин, контроль дозы Варфарина производится именно по результатам этого лабораторного показателя.

Начинают, обычно, с минимальных доз препарата увеличивая дозировку по мере необходимости. Мера необходимости определяется уровнем МНО.

Целевой уровень МНО зависит от состояния, которое привело к необходимости назначения Варфарина. Например, при фибрилляции предсердий целевой диапазон МНО находится в пределах 2,0 – 3,0.

Для эффективного лечения Варфарином требуется постоянный контроль МНО и прием правильной дозы. Правильная доза определяется путем измерения времени, необходимого для свертывания крови (МНО).

МНО со значением 1 означает нормальный уровень, обнаруживаемый у людей, не принимающих Варфарин;

  • МНО со значением 2 означает, что время свертывания крови в два раза превышает норму;
  • МНО со значением 3 означает, что время свертывания крови в три раза превышает норму.
  • Оптимальное значение МНО зависит от вашего состояния: при мерцательной аритмии оно составляет от 2 до 3.

После достижения целевого уровня МНО контролируют этот показатель один раз в месяц, если нет необходимости делать это чаще.

Имеет смысл проводить внеплановый контроль МНО, если Вы купили препарат другого производителя.

Для контроля МНО необходимо обратиться в лабораторию, способную провести данное исследование.

Можно рассматривать как вариант приобретение аппарата CoaguChek XS (коагучек) или qLabs® ElectroMeter. Это удобно, аппараты просты в использовании.

Однако, при цене в 30 – 40 тысяч рублей за прибор, и при цене тест-полоски сопоставимой с ценой исследования в лаборатории, приобретение аппарата экономически не целесообразно. Вам следует выбирать между удобством и экономией.

Варфарин взаимодействует как с пищей, так и с лекарственными препаратами, результатом этого взаимодействия является снижение или увеличение свертывающей способности крови. И то и другое является нежелательным, т.к. снижение свертывающей способности это риск кровотечения, а увеличение – риск тромбообразования.

Как было указано выше, Варфарин ингибирует синтез витамина К в печени, соответственно продукты содержащие в себе высокие дозы витамина К снижают эффективность Варфарина.

Ваша цель — съедать примерно одинаковое количество витамина К в день. Сделать это можно, употребляя то же количество продуктов с высоким и средним уровнем витамина K.

Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах: зелень амаранта, авокадо, капусту брокколи, брюссельскую капусту, кочанную капусту, масло канолы, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречную кожуру, цикорий, плоды киви, салат-латук, мяту, зеленую горчицу, оливковое масло, петрушку, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат. Таблица «Содержание витамина К в продуктах».

Вам нельзя резко менять рацион питания, а если это все же произошло, то необходимо обсудить с лечащим врачом необходимость внеочередного контроля МНО.

Витамины, травы, или другие добавки могут содержать витамин К и, соответственно, снижать эффект Варфарина.

Всегда показывайте врачу этикетку всех витаминов, трав или других добавок, которые вы принимаете.

Запомните важное правило: если Вам назначают лекарственные препараты, которые Вы не принимали, то Вам обязательно необходимо поинтересоваться взаимодействием этого препарата с Варфарином и проконсультироваться с лечащим врачом.

Не рекомендуется начинать или прекращать прием лекарств, а также изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.

Взаимодействие лекарственных средств не является показанием или противопоказанием к их назначению. Эта информация важна для оценки частоты контроля МНО при назначении врачом сопутствующего лечения.

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме Варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Эффект Варфарина может усиливаться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат, витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (в т.ч. в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно после 1–2 нед постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.

Препараты некоторых лекарственных растений (официальных или неофициальных) также могут как усиливать эффект Варфарина: например гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например женьшень (Panax ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).

Нельзя одновременно принимать Варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует учитывать, что эффект индуцирования действия Варфарина может сохраняться в течение еще 2нед после прекращения приема препаратов зверобоя.

В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием. Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого можно назначать Варфарин.

Эффект Варфарина может ослабляться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: азатиоприном, аминоглутетимидом барбитуратами, вальпроевой кислотой, витамином С, витамином К, глутетимидом, гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином, колестирамином, коэнзимом Q10, меркаптопурином, месалазином, миансерином, митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином, рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, феназоном, хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином.

Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов.

В случае сочетанного применения Варфарина с другими препаратами, указанными в приведенном выше списке, необходимо проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2–3нед от начала терапии.

Вы должны понимать, что Вам противопоказано заниматься травмоопасными видами спорта. Так же следует избегать внутримышечных инъекций (если их можно избежать).

Вы должны знать, что Вы принимаете препарат, который спасает Вам жизнь и сохраняет здоровье, и эффективность Варфарина зависит, в том числе, от Вас.

Не забудьте взять с собой достаточный запас Варфарина и перед выездом проверить МНО. Не забывайте про диету — в путешествиях питание часто существенно отличается от обычного, а это может сказаться на показателях МНО.

Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие Варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего Варфарин, может быть угрожающей жизни.

Не менее важно понимать, что прием Варфарина требует более тщательного отношения к планированию беременности, в случае незапланированной беременности обсудить с врачом переход на использование низкомолекулярных гепаринов.

Варфарин чрезвычайно вреден для плода, поэтому если вы планируете беременность, обсудите это с врачом.

Запомните важное правило: при обращении к врачу любой специальности, сообщайте ему, что Вы принимаете Варфарин.

Учитывая, что Варфарин влияет на свертываемость крови, Вы должны знать, в каких случаях Вам следует обращаться к врачу:

  • Падения с высоты
  • Удары по голове
  • Кровянистые выделения из влагалища или обильные месячные
  • Черный стул
  • Темная или красная моча
  • Кровотечения из десен
  • Сыпь или беспричинные синяки на коже
  • Диарея
  • Головные боли или боли в груди
  • Кашель, кровохарканье

Женщинам следует регулярно контролировать уровень гемоглобина, т.к. Варфарин может увеличить кровопотерю при менструальных кровотечениях

В каждом из этих случаев не забудьте сообщить врачу о том, что вы принимаете Варфарин, и назовите свой последний показатель МНО.

Передозировка Варфарина (МНО более 3,5-4,0) – это всегда риск кровотечений, поэтому, необходимо не откладывая обратиться к врачу.

То, благодаря чему Варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком.

Снижая свертываемость крови, Варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим Варфарин.

Но, на самом деле, все не так страшно, как может показаться на первый взгляд.

Для того, что минимизировать как риск кровотечений, так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого Варфарина на неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин.

После отмены Варфарина МНО приходит в норму за 3-6 дней.

  1. Определить MHO за неделю до назначенной операции.
  2. Прекратить прием Варфарина за 1–5 дней до операции.
  3. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактикип/квводят низкомолекулярный гепарин (в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24 часов до операции).
  4. Длительность паузы в приеме Варфарина зависит от MHO. Прием Варфарина прекращают:
    • за 5 дней до операции, если MHO >4;
    • за 3 дня до операции, если MHO от 3 до 4;
    • за 2 дня до операции, если MHO от 2 до 3.
  5. Продолжитьп/квведение низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом Варфарина.
  6. Продолжить прием Варфарина:
    • с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и в день,
    • после крупных операций, когда пациент начинает получать энтеральное питание.
  7. По достижении целевого МНО гепарин отменяется.

Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена Варфарина не требуется.

Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон.

В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней.

Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2.

Отмена Варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой

1% риск тромбоэмболических осложнений.

При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает Варфарин.

Примеры процедур высокого риска кровотечений:

  • Полипэктомия или эндоскопическая резекция
  • Коагуляция или иное тепловое воздействие на ткань
  • Эндоскопическая сфинктеротомия
  • Дилатация (расширение) стриктур (сужений)
  • Эндоскопическая гастростомия
  • Эндоскопическая биопсия паренхиматозных органов

Примеры процедур низкого риска кровотечений:

  • Диагностические гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
  • Ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
  • Стентирование желчных путей без сфинктеротомии

Состояния и заболевания с высоким риском тромбоэмболий:

  • Фибрилляция предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования митрального клапана)
  • Фибрилляция предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка 75 лет
  • Механические клапаны в митральной позиции
  • Механические клапаны у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
  • Коронарное стентирование в течение одного года
  • Острый коронарный синдром
  • Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная ангиопластика)

Состояния и заболевания с низким риском тромбоэмболий:

  • Тромбоз глубоких вен
  • Хроническая или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком сердца
  • Биопротезы клапанов
  • Механические клапаны в аортальной позиции

Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует соответствующую тактику действий.

Если процедура соотносится с низким риском кровотечений, то отмены Варфарина она не требуется.

При высоком риске кровотечений, подготовка проводится под прикрытием гепарина.

Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей — нейтрализовать действие Варфарина.

Для этого используются препараты витамина К (в РФ не зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола, для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма.

После нейтрализации Варфарина проводится экстренное хирургическое вмешательство.

Одно из больших ограничений широкого использования данных препаратов в клинической практике это их цена.

источник