Меню Рубрики

Таблица статистики по аритмиям

Выявление нарушений сердечного ритма при помощи холтеровского мониторирования ЭКГ: всегда ли исследование информативно?

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Каждый практикующий кардиолог согласится, что ощущение перебоев в работе сердца является одной из самых частых жалоб пациентов кардиологического стационара и кардиологического поликлинического отделения. При этом даже самый опытный врач никогда не будет полностью уверен, какие именно нарушения сердечного ритма стоят за этими жалобами. Именно поэтому на сегодняшний день суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру по-прежнему является обязательным исследованием у таких пациентов.

При выявлении нарушений ритма стоит обратить внимание на три основных вопроса:

• какова минимальная и максимальная длительность мониторирования ЭКГ для регистрации нарушений ритма?
• двух-, трех- или двенадцатиканальные регистраторы (мониторы) ЭКГ – что выбрать для оценки эктопической активности?
• каков минимальный и достаточный перечень программных возможностей?

Продолжительность мониторирования ЭКГ: как долго?

Этот вопрос задается наиболее часто. Наиболее правильным является мониторирование ЭКГ не менее 24 и не более 72 часов. При этом можно использовать как

24-часовой (чаще и предпочтительнее), так и 72-часовой регистратор. При отсутствии нарушений ритма за первые сутки после 30-минутного отдыха пациента проводится повторное мониторирование. При отсутствии значимых нарушений ритма за вторые сутки регистрации мониторирование продолжается до 72 часов. В дальнейшем повторная суточная регистрация ЭКГ производится на усмотрение лечащего врача.

Важным является также вопрос необходимости 72-часового регистратора. Такой регистратор может быть удобен, если пациент описывает связь ощущений перебоев в работе сердца с конкретными стереотипными физическими усилиями при длительных переездах, т.е. в ситуации, когда больной не может вернуться в клинику через 24 часа.

Если у пациента с жалобами на перебои в работе сердца нарушения ритма не выявлены в течение 3 суток мониторирования ЭКГ, стоит попытаться их индуцировать во время нагрузочного ЭКГ теста.

Выбор мониторов для анализа нарушений ритма.

При покупке двухканального регистратора дополнительных вопросов при анализе суточной ЭКГ, как правило, не возникает. Некоторое преимущество в редких случаях имеют трехканальные регистраторы: наличие дополнительного канала позволяет более четко дифференцировать желудочковые и суправентрикулярные аберрантные нарушения ритма.

Использование двенадцатиканальных регистраторов для выявления нарушений ритма не является целесообразным: исследование становится менее комфортно, но наличие отведений не вносит дополнительной информации о нарушениях сердечного ритма.

Использование двенадцатиканального монитора оправдано лишь в том случае, когда возникает необходимость оценить динамику сегмента ST и связать нарушения сердечного ритма с эпизодами ишемии миокарда.

Необходимые возможности программного обеспечения.

Правильный выбор возможностей программного обеспечения позволяет значительно облегчить и ускорить анализ холтеровской регистрации. Кроме того, врач, имеющий весь необходимый перечень программных возможностей, будет чувствовать себя гораздо увереннее и всегда будет знать, что ничего не пропустил во время анализа регистрации. Именно поэтому к выбору возможностей программного обеспечения необходимо подойти серьезно.

Нередко ощущения перебоев в работе сердца возникают у подростков и лиц молодого возраста с выраженной синусовой аритмией. При этом мы обычно обращаем внимание на ее выраженность и связь с фазами дыхания, которая наиболее отчетливо будет видна при использовании как стандартного выделения фрагмента для печати (рис.1, А), так использования «обзора ЭКГ» (рис. 1, Б).

Рис.1. Пациент К., 17 лет. Дыхательная аритмия в ночное время: стандартное выделение фрагмента для печати (А) и использование «обзора ЭКГ» (Б).

Именно «обзор ЭКГ» позволяет четко дифференцировать дыхательную и недыхательную синусовую аритмию с пароксизмальными суправентрикулярными нарушениями ритма: можно увидеть паузы после пароксизмов ускоренных суправентрикулярных ритмов и стереотипные периоды «гармошкообразного» рисунка с постепенным началом и постепенным окончанием при дыхательной аритмии, как это было представлено на рисунке 1.

Синусовая брадикардия (правильный синусовый ритм со снижением ЧСС менее 15% от возрастной нормы, что составляет для взрослых менее 60 в минуту) регистрируется во

сне у большинства взрослых здоровых людей, в дневные часы — у профессиональных спортсменов и у лиц с высоким тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Ее часто приходится дифференцировать с СА блокадой I степени и блокированной предсердной экстрасистолией – нередко дифференциальная диагностика возможна только во время суточного мониторирования ЭКГ. СА блокаду I степени можно заподозрить по внезапному замедлению синусового ритма и такому же внезапному окончанию периода брадикардии, однако достоверно диагностировать это состояние можно лишь при проведении электрофизиологического исследования. Гораздо чаще врач выявляет блокированную предсердную экстрасистолию: регистрируются зубцы Р сразу же после зубцов Т или деформированные двугорбые зубцы Т из-за наложения на них Р зубцов. При этом не наблюдается постоянного интервала РР, как это бывает при АВ блокаде II степени. Эти признаки характеризуют блокированные суправентрикулярные экстрасистолы (рис. 2).

Рис.2. Пациентка Н, 58 лет: А — блокированные предсердные экстрасистолы в ночное время, на их фоне – одиночные интерполированные мономорфные желудочковые экстрасистолы; Б — графики распределения по часам брадикардии и желудочковой экстрасистолии.

У пациентки Н. на фоне блокированных предсердных экстрасистол выявлена эктопическая желудочковая активность. Особенно важно, что желудочковые экстрасистолы регистрируется именно ночью и только на фоне указанных эпизодов. Взаимосвязь этих событий крайне важна для правильного подбора терапии, поскольку проясняет механизм эктопической желудочковой активности. Именно поэтому предпочтительно, чтобы Ваше программное обеспечение позволяло автоматически построить графики распределения событий по часам.

Некоторые программы вместо графика распределения событий по часам предоставляют пользователям таблицу распределения по часам. На наш взгляд, такая таблица является гораздо менее удобной и наглядной и не позволяет врачу «с первого взгляда» оценить преобладание выявленных нарушений в то или иное время суток.

Важной является также возможность изменения вольтажа полученного ЭКГ-сигнала. Такая возможность особенно необходима, если регистрируется слабо

выраженный, низкоамплитудный зубец Р. Так, например, при смене положения тела в ночное время изменение вольтажа может облегчить диагностику феномена миграции водителя ритма по предсердиям и смены источника автоматизма (рис. 3).

Рис. 3. Пациент А., 77 лет: смена источника автоматизма (короткий эпизод нижнепредсердного ритма из 3 сокращений).

Увеличение общей амплитуды ЭКГ-сигнала приводит к более отчетливой визуализации зубца Р и, следовательно, достоверной диагностике описанных изменений. Кроме того, увеличение вольтажа важно при дифференциальной диагностике пароксизмальных суправентрикулярных нарушений ритма. Так, на рисунке 4, представлена хаотическая предсердная тахикардия с наложившимися на зубцы Т зубцами Р. При отсутствии возможности увеличения вольтажа врачом распечатанные фрагменты тахикардии будут гораздо менее наглядными и вызовут большее количество вопросов у других врачей.

Рис. 4. Больная У., 75 лет: пароксизм хаотической предсердной тахикардии

Обязательной является также возможность выделения цветом нарушений ритма различной топографии. На рисунке 5 представлены суправентрикулярные (выделены синим) и желудочковые (выделены красным) групповые экстрасистолы.

Рис. 5. Суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы: А — суправентрикулярный триплет, Б — интерполированные желудочковые экстрасистолы.

Нередко в холтеровской регистрации встречаются ранние экстрасистолы двух видов: с коротким интервалом сцепления без наслоения на предыдущий зубец Т, а также с коротким интервалом сцепления с наслоением на нисходящее колено зубца Т, т.е. классические экстрасистолы типа R на Т. Способность программ выделять ранние желудочковые экстрасистолы (особенно с классификацией в отдельную группу «R на Т») также значительно облегчают работу врача: используя ее, можно быстро просмотреть запись и подсчитать количество таких экстрасистол.

Рис. 6. Ранние желудочковые экстрасистолы.

Если ранние желудочковые экстрасистолы возникают на фоне синусовой брадикардии, то последующая компенсаторная пауза может превышать 2 секунды (рис. 7А). При этом подсчет RR-пауз в течение суток и график их распределения по часам (рис. 7Б) стоит отразить в заключении и распечатать стереотипные фрагменты.

Рис. 7. Ранняя желудочковая экстрасистола «R на Т» на фоне синусовой брадикардии у пациента с ишемической болезнью сердца: А – стереотипный фрагмент регистрации; Б – график распределения таких фрагментов в течение суток с выраженным преобладанием в ночные часы.

Способность программы при первичном автоматическом анализе выявлять эктопические пароксизмальные нарушения сердечного ритма и производить их количественный подсчет является одной из самых главных возможностей. При их значительном количестве в течение суток имеет большое значение количественный подсчет пароксизмов до и после лечения. Именно поэтому приобретение программного обеспечения без возможности выявления и/или количественного подсчета пароксизмальных нарушений ритма крайне нежелательно (рис.8).

Рис. 8. Больная Г., 60 лет, страдает аритмогенной дисплазией правого желудочка: во время холтеровского мониторирования зарегистрированы частые пароксизмы правожелудочковой тахикардии на фоне аритмогенной дисплазии правого желудочка: А-стереотипные фрагменты желудочковой тахикардии; Б-опция «обзор ЭКГ» наглядно иллюстрирует частоту пароксизмов.

Кроме того, для пациентов с пароксизмальными эктопическими нарушениями ритма крайне важной является возможность выявления пауз, выведение их на экран и разметка во фрагменте абсолютного значения пауз с их количественным подсчетом. Особенности «выхода» из очередного пароксизма – через значимые или незначимые паузы – нередко предопределяют особенности клинического течения заболевания с развитием так называемых «аритмогенных синкоп». Так, на представленном ниже рисунке 9, короткий пароксизм ускоренного суправентрикулярного ритма заканчивается незначимым удлинением RR-интервала до 1552 мсек, а у больного с пароксизмами фибрилляции предсердий пауза превышает 2 секунды и при нарастании этого значения может стать причиной синкопального состояния.

Рис. 9. Короткий незначимый пароксизм ускоренного суправентрикулярного ритма у пациентки с гипертонической болезнью (А) и больного с идиопатической пароксизмальной фибрилляцией предсердий (Б).

Возможность программного обеспечения подсчитать количество пауз в течение суток, построить график их распределения и вывести абсолютное значение каждой паузы во фрагментах распечатки, а также в итоговую сводную таблицу, — это абсолютно необходимые возможности при анализе суточной регистрации. Нередко именно абсолютные значения пауз показывают истинную причину синкопальных состояний пациента (рис. 10).

Рис. 10. Гемодинамически значимые паузы у пациента с синдромом Фредерика. Переход ФП в идиовентрикулярный ритм через RR-паузу=7.14 сек (А), далее (Б) – идиовентрикулярный ритм с паузами до 5.9 сек.

Большинство программ, представленных различными фирмами-производителями, предоставляют возможность врачу отредактировать в ручном режиме количество и продолжительность как RR-пауз, так и максимального RR-интервала. Возможность такой редакции является крайне полезной при повторном мониторировании одного и того же пациента (например, при динамическом наблюдении больного с мерцательной аритмией, принимающего β-адреноблокатор).

Программное обеспечение также должно давать врачу возможность установить абсолютное значение RR-интервалов, которые будут называться паузами. Это важно, поскольку понятие «пауза» будет различаться у взрослых и детей. У взрослых как на фоне синусового ритма, так и на фоне фибрилляции/трепетания предсердий паузами являются RR-интервалы более 2 секунд. У детей абсолютные значения пауз зависят от возраста.

Сопоставление различных возможностей графического изображения друг с другом нередко существенно меняют взгляд лечащего врача на тактику ведения пациента. Так, например, на рисунке 11 представлены различные экраны программы, расширяющие представления о генезе имеющихся нарушений ритма. Стереотипные фрагменты аллоритмии (А), отчетливо видной и в «обзоре ЭКГ» (Б), по времени четко соответствуют периодам ходьбы, описанным в дневнике пациентки. При этом можно видеть ишемическую динамику сегмента ST по трендам (В) и преобладание желудочковой экстрасистолии в периоды бодрствования на графике распределения по часам (Г).

Рис. 11. Больная А., 75 лет. Диагноз: стенокардия напряжения II функционального класса. Представлены стереотипные фрагменты желудочковой бигеминии (А), их большое количество в «обзоре ЭКГ» (Б), тренды динамики сегмента ST, ЧСС (В) и график распределения по часам желудочковой экстрасистолии (Г).

Достаточно большие трудности во время холтеровского мониторирования по- прежнему вызывает дифференциальный диагноз желудочковых нарушений ритма и аберрации проведения по системе Гиса при фибрилляции предсердий. Так, например, невозможно ориентироваться на наличие пауз из-за нерегулярности фонового ритма- фибрилляции предсердий. Только при сопоставлении с другими фрагментами суточной регистрации, генез которых не вызывает сомнений (по сути — сравнение «с самими собой» разных фрагментов), можно сделать какой-либо вывод о генезе расширенных сокращений (рис. 12).

Рис. 12. Больной Н., 68 лет: желудочковый куплет на фоне фибрилляции предсердий.

Нередко Ваше программное обеспечение в автоматическом режиме выявляет фоновую фибрилляцию и/или трепетание предсердий (как и имеющиеся на фоне синусового ритма пароксизмы). Тем не менее, врачу стоит в обязательном порядке проверить в «обзоре ЭКГ», все ли пароксизмы выявлены при автоматическом анализе. В настоящее время практически все существующие программы не способны на полное автоматическое выявление как фоновой мерцательной аритмии, так и суправентрикулярных пароксизмов. К сожалению, не всегда декларируемые производителем возможности программы соответствуют реальности на практике.

Рис. 13. Программа четко визуализирует мерцательную аритмию

В заключении хочется напомнить, что именно нарушения сердечного ритма являются наиболее частым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ. Поэтому при выборе минимальных и оптимальных возможностей программного обеспечения Вам стоит изучить предлагаемое программное обеспечение особенно внимательно.

источник

Ключевые слова
нарушения ритма сердца, холтеровское мониторирование, кардиоваскулярная патология, физическая нагрузка, нарушения сердечного ритма, самооценка здоровья, смертность, физическая активность, сердечно-сосудистые заболевания

Key words
cardiac arrhythmias, Holter monitoring, cardiovascular diseases, physical activity, cardiac arrhythmias, self estimation of health state, mortality, physical activity, cardiovascular diseases

Аннотация
С целью определения частоты встречаемости аритмий в популяции пожилых москвичей методом холтеровского мониторирования и исследования взаимосвязи аритмий с показателями здоровья, классическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, психологическим стрессом и смертностью в краткосрочном прогнозе обследованы 187 человек (146 мужчин и 41 женщина) в возрасте 67-86 лет.

Annotation
To evaluate the incidence of arrhythmias in aged residents of Moscow with the aid of Holter monitoring and to assess the correlation of arrhythmias with health indices, classic risk factors of cardiovascular diseases, psychological stress, and mortality with regards to the short term prognosis, 187 patients aged 67-86 years (146 men and 41 women) were followed.

Автор
Школьникова, М. А., Шубик, Ю. В., Шальнова, С. А., Школьников, В. М., Ваупель, Д.

Номера и рубрики
ВА-N49 от 06/11/2007, стр. 5-13 /.. Передовые статьи

Версия для печати
PDFs

В России, так же как и в других экономически развитых странах, ведущей причиной смерти являются болезни системы кровообращения. Однако в нашей стране смертность от болезней сердца и сосудов более чем в 3 раза превышает таковую в странах Западной Европы и США, причем россияне умирают от этих причин в существенно более молодом возрасте [1]. В свою очередь одним из основных патофизиологических механизмов смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (около 50%) являются нарушения ритма и проводимости сердца [2]. В подавляющем большинстве случаев это желудочковые тахиаритмии (пароксизмальная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков) и, существенно реже, брадиаритмии (нарушения атриовентрикулярной проводимости и функции синусового узла) [3, 4]. В этой связи особого внимания заслуживает выявление желудочковых экстрасистол (особенно частых, полиморфных, парных, групповых), являющихся триггерами жизнеопасных желудочковых аритмий [5, 6], а также продолжительных (более 1,5-2 сек) пауз ритма вследствие атриовентрикулярных блокад и анормального синусового автоматизма [4, 7].

С учетом клинических данных о важности нарушений ритма и проводимости сердца в развитии жизнеугрожающих состояний и внезапной сердечной смерти, представляет интерес оценка их частоты и структуры в обычном населении. Особенно актуальной вы­глядит эта задача для России, страны с высоким риском преждевременной сердечной смерти. Одной из наиболее достоверных и воспроизводимых методик, позволяющих выявить наличие, определить характер и количество аритмий, является холтеровское мониторирование (ХМ). К настоящему времени проведено лишь несколько популяционных исследований с использованием данных ХМ: в США [8, 9, 10], Дании [11], Финляндии [12]. В этих исследованиях, как правило, изучалась распространенность нарушений ритма среди больных с сердечно-сосудистой патологией или у считающихся здоровыми.

Целью нашего исследования было определение частоты встречаемости аритмий в популяции пожилых людей, представляющих население Москвы, методом ХМ, и исследование взаимосвязи аритмий с показателями здоровья, классическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, психологическим стрессом и смертностью, в краткосрочном прогнозе.

При планировании исследования можно было предположить, что если, при прочих равных условиях, в нашей выборке нарушения ритма и проводимости более распространены и носят более «злокачественный» характер, чем в других странах, то это может быть связано с большей заболеваемостью и более тяжелым течением заболеваний сердечно-сосудистой системы, ассоциирующихся с аритмиями. В то же время при отсутствии существенных различий более логичной причиной высокой смертности представляются недостатки профилактики и лечения этих заболеваний.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование является фрагментом Московского пилотного проекта, проведенного в 2002-2003 г.г. Институтом демографических исследований им. Макса Планка (Росток, Германия) и Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины Росмедтехнологии (Москва, Россия). В задачи пилотного проекта, наряду с изучением классических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и смерти, входила оценка значимости различных параметров сердечного ритма, определенных методом ХМ, как дополнительных предикторов уровня здоровья и смертности у пожилых людей. Пилотное исследование включало обследование случайной выборки из населения города Москвы — 160 мужчин и 41 женщину в возрасте 67-86 лет, добровольно согласившихся принять участие в исследовании. Выборка была сформирована на основе Московских (Lipid Research Clinics) когорт, сформированных в 1975-77 г.г. (мужчины) и 1981-1983 г.г. (женщины). Все обследованные заполнили информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был утвержден Этическим Комитетом ГНИИЦПМ (Сертификат #28/1, 22.11.2002).

Программа исследования включала вопросник, содержащий информацию о социо-демографических характеристиках, факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких, как курение, наличие в анамнезе гипертонии, инфаркта миокарда (ИМ), диабета и др.; а также данные оценки функционального статуса (антропометрия, измерение артериального давления, определение индекса массы тела, уровня физической активности). Самооценка здоровья проводилась по стандартной 5-и балльной шкале на основании вопроса «Как вы оцениваете состояние своего здоровья в настоящее время?» [13]. Степень ограничения физической активности оценивалась как сумма утвердительных ответов на стандартные вопросы о возможных затруднениях в самостоятельных перемещениях за пределами дома, вверх и вниз по лестнице на один этаж без отдыха, прохождении дистанции в 400 м без остановки и др.

Оценка уровня стресса базировалась на стандартной шкале из 10 вопросов, отражающих степень психологического напряжения и способность исследуемого справляться со стрессовыми ситуациями в повседневной жизни [14]. Всем обследованным было проведено определение липидного профиля, уровня глюкозы, инсулина, гликозилированного гемоглобина в крови. Уровень кортизола, адреналина и норадреналина исследовался в моче, собранной в течение 12 часов. ЭКГ регистрировалась в 12 стандартных отведениях и оценивалась по Миннесотскому коду.

24-часовое мониторирование ЭКГ проводилось в условиях нормальной активности на аппаратах MT-101/200 (Schiller AG, Швейцария) в соответствии с рекомендациями American Heart Association [15] с использованием двухканальных регистраторов с частотой квантования сигнала 128 Гц. Из исследования были исключены 5 записей с продолжительностью регистрации менее 19 часов пригодных для анализа. Девять человек отказались от проведения ХМ. Таким образом, данные ХМ анализировались для 187 человек (146 мужчин и 41 женщина), составивших 93% от исходного числа обследованных.

Анализ каждой записи, включая оценку базовых показателей частоты сердечного ритма (ЧСС) (минимальная, средняя и максимальная ЧСС) в дневное и ночное время, нарушений ритма и проводимости, выполнялся двумя независимыми исследователями — врачами функциональной диагностики 1-ой и высшей квалификационной категории. 20% выборки, включая все спорные мониторограммы, были подвергнуты независимой метаэкспертизе. В случаях расхождения мнений согласие достигалось во всех случаях путем совместного просмотра мониторограмм.

Частота суправентрикулярных экстрасистол (СВЭС) и желудочковых экстрасистол (ЖЭС) оценивалась как число экстрасистол в час с последующим выделением таких характеристик как частота СВЭС ?100/час и ЖЭС ?10/час, ?30/час, ?100/час. Кроме того, анализировалось наличие парных экстрасистол, полиморфных ЖЭС, «пробежек» суправентрикулярной тахикардии (СВТ) и желудочковой тахикардии (ЖТ) (?3 кардиоциклов), СВТ длительностью ?30 с, трепетания предсердий, эпизодов транзиторной брадикардии с ЧСС 2 с и эпизодов синоатриальной блокады.

Расчет представленности аритмических событий проводился на основе цифровых файлов RR интервалов, полученных из исходных записей ХМ. Слежение за смертностью среди 187 обследованных проводилось в течение 2003-2006 гг. Средняя длительность наблюдения составила 41 месяц. За это время умерло 39 человек.

Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета STATA 8.2. Ассоциации между аритмиями и другими параметрами исследовались с помощью регрессионного анализа методом наименьших квадратов и логистической регрессии. Для анализа связей между аритмиями и смертностью применялась регрессионная модель пропорционального риска Кокса. Следующие показатели, имеющие потенциальное значение для прогнозирования смертности, были включены в построение регрессионной модели: пол, возраст и ИМ в анамнезе.

Основные социально-демографические характеристики и частота выявления общепринятых факторов риска представлены в табл. 1. Как можно видеть из представленной таблицы, средний возраст обследованных составил 76 лет (женщины на 2,4 года старше). Избыточный вес (индекс массы тела ?25 кг/м2) [16] отмечался у 66% мужчин и 83% женщин. ИМ в анамнезе имел место в 16% случаев, причем у умерших — почти в 3 раза чаще, чем у выживших. В 14% случаев отмечался сахарный диабет II типа, причем разница между умершими и выжившими по частоте его встречаемости оказалась почти двукратной. Курило ранее 45% (мужчины достоверно чаще женщин), на момент обследования — 12%. В 42% случаев у обследованных имелась артериальная гипертензия. Существенных различий между умершими и выжившими в значениях систолического и диастолического артериального давления, а также по основным биохимическим показателям, включая общий холестерин и липопротеиды высокой плотности, а также гликозилированный гемо­глобин и кортизол, не выявлено.

В табл. 2 представлены основные анализируемые классы аритмий, имеющих клиническое и/или прогностическое значение. Представленность как суправен­трикулярных, так и желудочковых аритмий в обследуемой популяции была высокой. Только у 18 обследованных не выявлены ЖЭС и у 8 — СВЭС.

Суправентрикулярные аритмии. Парные экстрасистолы были зарегистрированы у большинства обследованных. Более 10 экстрасистол в час отмечено у 36%, а короткие эпизоды СВТ имели место в 41% случаев. Существенно реже выявлялись устойчивая СВТ (у 9% обследованных) и высокая частота (?100 в час) СВЭС (8%). Та или иная форма ФП (пароксизмальная, персистирующая или перманент­ная) была выявлена в 4% случаев. Значимых различий в частоте встречаемости суправентрикулярных нарушений ритма между мужчинами и женщинами, а также между умершими и выжившими не выявлено. Исключение представляла устойчивая СВТ (рис. 1а), которая у умерших отмечалась достоверно (в 2,5 раза) чаще. Частота СВЭС достоверно повышалась с возрастом (p=0,025) устойчивая СВТ ассоциировалась с повышением диастолического АД (p=0,002), а ФП — с уровнем экскреции адреналина (p=0,000).

Желудочковые аритмии. Почти столь же часто, как суправентрикулярные, встречались ЖЭС. При этом более значимые клинически экстрасистолы с частотой ?10 в час, ?30 в час и ?100 в час имели место в 20%, 12% и в 6% случаев соответственно. Прогностически неблагоприятные парная и полиморфная ЖЭС были выявлены в 23% и 46% случаев соответственно. Неустойчивая ЖТ выявлялась в среднем в 8% случаев и только у мужчин. Различия между мужчинами и женщинами оказались также существенными и по другим прогностически неблагоприятным желудочковым аритмиям: парным и полиморфным экстрасистолам (рис. 1б), причем различия были статистически значимы. Среди умерших достоверно чаще при ХМ была ранее зарегистрирована ЖЭС с частотой ?10 и ?30 в час (табл. 2). Частые ЖЭС (?10 и ?30 в час) ассоциировались с повышенным САД (p=0,02), снижением физической активности и с плохой самооценкой здоровья (табл. 3). Обращает на себя внимание, что ЖТ (рис. 1в) в нашем исследовании достоверно ассоциировалась с высокой степенью повседневного стресса (p=0,048). В табл. 3 представлены результаты регрессионного анализа, указывающего на существование связи между степенью снижения физической активности, самооценкой здоровья и ЖЭС. Ослабление статистической значимости для ЖЭС ?30 в час можно, по-видимому, объяснить малым числом наблюдений.

Брадиаритмии. Паузы ритма продолжительно­стью >2000 мс за счет нарушений автоматизма синусового узла или атриовентрикулярной проводимости обнаружены у 9% обследованных, причем у умерших они отмечались в 2,5 раза чаще. Паузы ритма ассоциировались с повышенным ДАД, а частота их выявления не увеличивалась с возрастом. Синоатриальная блокада регистрировались у 8% обследованных, причем достоверно чаще у людей с плохой самооценкой здоровья (p=0,019). Транзиторная брадикардия с ЧСС менее 40 уд/мин несколько чаще выявлялась у мужчин, и вероятность ее возникновения достоверно повышалась с возрастом (p=0,04).

С учетом традиционного подхода к классификации ЖЭС по частоте выявления, выживаемость была проанализирована в трех подгруппах (рис. 2). Выживаемость среди 149 обследованных без ЖЭС или имеющих ЖЭС Значение желудочковых аритмий как фактора риска неблагоприятного прогноза у лиц с сердечной недостаточностью и перенесших инфаркт миокарда известно. Однако их структура, частота встречаемости и прогностическая значимость среди обычного населения лиц пожилого возраста не изучена. В работе представлены результаты пилотного проекта, включившего опрос и обследование 187 мужчин и женщин в возрасте 67-86 лет, представляющих обычное население города Москвы. Обследование включало опросник, содержащий информацию о социо-демографических характеристиках, самооценке здоровья, уровне физической активности и степени испытываемого повседневного стресса; клиническое обследование, лабораторные тесты и 24-х часовое холтеровское ЭКГ мониторирование, при помощи которого изучена встречаемость нарушений ритма и проводимости сердца. Средняя длительность наблюдения когорты составила 41 месяц. За это время умерло 39 человек. Обследованная выборка не отличалась от аналогичных по возрастной структуре выборок из других стран как по общепринятым факторам риска, так и по количеству и характеру суправентрикулярных и желудочковых аритмий. Исследована взаимосвязь аритмий с показателями здоровья, факторами риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертностью. В целом в обследованной выборке желудочковая экстрасистолия ? 10 желудочковых экстрасистол (ЖЭС) в час выявлена у 20% обследованных, ?30 ЖЭС — у 12%. Частая желудочковая экстрасистолия (?30 в час) показала себя значимым предиктором смертности в краткосрочном прогнозе, не зависящим от других классических факторов риска таких как инфаркт миокарда в анамнезе, гипертония, уровень холестерина в крови, избыточная масса тела, курение и образование (hazard ratio 2,67, 95% CI 1,22-5,84, p=0,013). Лица с частой желудочковой экстрасистолией в час достоверно чаще оценивали свое здоровье как плохое и имели сниженную физическую активность. Таким образом лица пожилого возраста с ЖЭС ? 30 в час независимо от наличия у них сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе имеют плохой прогноз. Установленная связь частой ЖЭС с высокой вероятностью летального исхода в краткосрочном прогнозе в популяции пожилых людей позволяет рекомендовать более широкий скрининг лиц пожилого возраста с целью выявления данного маркера и последующего углубленного обследования.

Ventricular arrhythmia has been shown to be useful for stratifying risk among patients with heart failure and myocardial infarction. However, almost nothing is known about their patterns, prevalence, and predictive power among the general population. This study presents results of the pilot project, which was conducted in 2002-2003 and included interviewing and medical examination of 187 men and women aged 67 to 86 years representing the general population of Moscow. Collected questionnaire data provided socio-demographic characteristics of subjects, their reported health, reported physical activity and psychological stress. Medical tests’ programme included standard anthropometric measurements and clinical tests. Holter monitoring additionally provided a large amount of information on cardiac arrhythmias. Follow-up of the screened subjects lasted 41 months on average. 39 individuals have died during this time. According to literature, the study sample does not substantially differ from a number of samples from other countries in respect to age structure, conventional risk factors, and also prevalence and character of detected ventricular and supraventricular arrhythmia. In the study sample, more than 10 ventricular premature beats (VPB) per hour are found in 20% of subjects and more than 30 PVB per hour are found in 12% of subjects. Frequent (>10 and >30 per hr) VPB are found to be significant in short-term prediction of death even after adjustment for classical risk factors such as reported myocardial infarction, hypertension, total and HDL cholesterol, overweight, smoking, and education. For >30 VPB per hour hazard ratio is 2.67 (95% CI 1.22-5.84, p=0.013). For >10 VPB per hour hazard ration is 2.55 (95% CI 1.26-5.13, p=0.009). Individuals with frequent ventricular arrhythmia have also significantly lower self-reported health and lower level of physical activity. Hence, our study suggests a link between ventricular arrhythmia with more than 10 VPB per hour and mortality among elderly people from general population. It allows recommending a wide screening of the elderly for this marker that can be followed by further in-depth examinations of the heart when needed.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

источник

Расшифровка ЭКГ – дело знающего врача. При этом методе функциональной диагностики оценивается:

  • сердечный ритм — состояние генераторов электрических импульсов и состояние проводящей эти импульсы системы сердца
  • состояние самой мышцы сердца (миокарда) , наличие или отсутствие ее воспалений, повреждений, утолщений, кислородного голодания, электролитного дисбаланса

Однако, современные пациенты нередко имеют доступ к своим медицинским документам, в частности, к пленкам электрокардиографии, на которых пишутся врачебные заключения. Своим многообразием данные записи могут довести до панического расстройства даже самого уравновешенного, но неосведомленного человека. Ведь зачастую пациенту доподлинно неизвестно, насколько опасно для жизни и здоровья то, что написано на обороте ЭКГ-пленки рукой функционального диагноста, а до приема у терапевта или кардиолога еще несколько дней.

Чтобы снизить накал страстей, сразу предупредим читателей, что ни с одним серьезным диагнозом (инфаркт миокарда, острые нарушения ритма) функциональный диагност пациента из кабинета не выпустит, а, как минимум, отправит его на консультацию к коллеге-специалисту тут же. Об остальных “тайнах Полишинеля” в данной статье. При всех неясных случаях патологических изменений на ЭКГ назначается ЭКГ-контроль, суточное мониторирование (Холтер), ЭХО кардиоскопия (УЗИ сердца) и нагрузочные тесты (тредмил, велоэргометрия).

  • При описании ЭКГ, как правило, указывают частоту сердечных сокращений (ЧСС). Норма от 60 до 90 (для взрослых), для детей (см. табл.)
  • Далее указываются различные интервалы и зубцы с латинскими обозначениями. (ЭКГ с расшифровкой см. рис)

PQ- (0,12-0,2с) – время атриовентрикулярной проводимости. Чаще всего удлиняется на фоне AV-блокад. Укорачивается при синдромах CLC и WPW.

P – (0,1с) высота 0,25-2,5 мм описывает сокращения предсердий. Может говорить об их гипертрофии.

QRS – (0,06-0,1с) -желудочковый комплекс

QT – (не более 0,45 с) удлиняется при кислородном голодании (ишемии миокарда. инфаркте)и угрозе нарушений ритма.

RR — расстояние между верхушками желудочковых комплексов отражает регулярность сердечных сокращений и дает возможность подсчитать ЧСС.

Расшифровка ЭКГ у детей представлена на рис.3

Это самая частая надпись, встречающаяся на ЭКГ. И, если больше ничего не добавлено и указана частота (ЧСС) от 60 до 90 ударов в минуту (например ЧСС 68`) — это самый благополучный вариант, свидетельствующий о том, что сердце работает как часы. Это ритм, задаваемый синусовым узлом (основным водителем ритма, генерирующим элекрические импульсы, заставляющие сердце сокращаться). При этом синусовый ритм предполагает благополучие, как в состоянии этого узла, так и здоровье проводящей системы сердца. Отсутствие же прочих записей отрицает патологические изменения сердечной мышцы и означает, что ЭКГ в норме. Кроме синусового ритма, может быть предсердный, атриовентрикулярный или желудочковый, свидетельствующие о том, что ритм задается клетками именно в этих отделах сердца и считается патологическим.

Это вариант нормы у молодежи и детей. Это ритм, при котором импульсы выходят из синусового узла, но промежутки между сокращениями сердца разные. Это может быть связано с физиологическими изменениями (дыхательная аритмия, когда сокращения сердца урежаются на выдохе). Примерно 30 % синусовой аритмии требуют наблюдения у кардиолога, так как угрожаемы по развитию более серьезных нарушений ритма. Это аритмии после перенесенной ревматической лихорадки. На фоне миокардита или после него, на фоне инфекционных заболеваний, сердечных пороков и у лиц с отягощенной наследственностью по аритмиям.

Это ритмичные сокращения сердца с частотой меньше 50 в минуту. У здоровых брадикардия бывает, например, во сне. Также брадикардии часто проявляется у профессиональных спортсменов. Патологическая брадикардия может свидетельствовать о синдроме слабости синусового узла. При этом брадикардия более выражена (ЧСС от 45 до 35 ударов в минуту в среднем) и наблюдается в любое время суток. Когда брадикардия вызывает паузы в сердечных сокращениях до 3 секунд днем и порядка 5 секунд ночью, приводит к нарушениям снабжения кислородом тканей и проявляется, например, обмороками, показана операция по установлению электростимулятора сердца, который замещает собой синусовый узел, навязывая сердцу нормальный ритм сокращений.

ЧСС более 90 в минуту — разделяется на физиологическую и патологическую. У здоровых синусовой тахикардией сопровождается физическая и эмоциональная нагрузка, прием кофе иногда крепкого чая или алкоголя (особенно энергетических напитков). Она кратковременна и после эпизода тахикардии сердечный ритм возвращается к норме за короткий промежуток времени после прекращения нагрузки. При патологической тахикардии сердцебиения беспокоят пациента в покое. Ее причинами становятся подъемы температуры, инфекции, кровопотери, обезвоживание, тиреотоксикоз, анемии, кардиомиопатии. Лечат основное заболевание. Синусовую тахикардию купируют только при инфаркте или остром коронарном синдроме.

Это нарушения ритма, при которых очаги вне синусового ритма дают внеочередные сердечные сокращения, после которых идет удвоенная по длине пауза, называемая компенсаторной. В целом, сердцебиения воспринимаются пациентом как неровные, учащенные или замедленные, иногда хаотичные. Более всего беспокоят провалы в сердечном ритме. Могут возникать неприятные ощущения в грудной клетке в виде толчков, покалываний, чувства страха и пустоты в животе.

Далеко не все экстрасистолы опасны для здоровья. Большинство и них не приводят к существенным расстройствам кровообращения и не угрожают ни жизни, ни здоровью. Они могут быть функциональными (на фоне панических атак, кардионевроза, гормональных сбоев), органическими (при ИБС, сердечных пороках. миокардиодистрофии или кардиопатиях, миокардитах). Также к ним могут приводить интоксикации и операции на сердце. В зависимости от места возникновения, экстрасистолы делятся на предсердные, желудочковые и антриовентрикулярные (возникающие в узле на границе между предсердиями и желудочками).

  • Единичные экстрасистолы чаще всего редкие (меньше 5 за час). Они, как правило, функциональные и не мешают нормальному кровоснабжению.
  • Спаренные экстрасистолы по две сопровождают некоторое количество нормальных сокращений. Такое нарушения ритма чаще говорит о патологии и требует дообследования (холтеровского мониторирования).
  • Аллоритмии — более сложные типы экстрасистолий. Если каждое второе сокращение является экстрасистолой – это бигимения, если каждый третий – тригинемия, каждый четвертый –квадригимения.

Принято желудочковые экстрасистолы делить на пять классов (по Лауну). Они оцениваются при суточном мониторировании ЭКГ, так как показатели обычной ЭКГ за несколько минут может ничего и не показать.

  • 1 класс — одиночные редкие экстрасистолы с частотой до 60 за час, исходящие из одного очага (монотопные)
  • 2 – частые монотопные более 5 в минуту
  • 3 – частые полиморфные (разной формы) политопные (из разных очагов)
  • 4а – парные, 4б – групповые (тригимении), эпизоды пароксизмальной тахикардии
  • 5 – ранние экстрасистолы

Чем выше класс, тем серьезнее нарушения, хотя на сегодня даже 3 и 4 классы не всегда требуют медикаментозного лечения. В целом, если желудочковых экстрасистол меньше 200 за сутки, их стоит отнести к функциональным и не беспокоиться по их поводу. При более частых показаны ЭХО КС, иногда – МРТ сердца. Лечат не экстрасистолию, а заболевание, которое приводит к ней.

Вообще пароксизм – это приступ. Приступоообразное учащение ритма может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При этом промежутки между сердечными сокращениями будут одинаковыми, а ритм увеличится свыше 100 за минуту (в среднем от 120 до 250). Различают наджелудочковую и желудочковую формы тахикардии. В основе этой патологии – ненормальная циркуляция электрического импульса в проводящей системе сердца. Такая патология подлежит лечению. Из домашних способов устранения приступа:

  • задержка дыхания
  • усиленный принудительный кашель
  • погружение лица в холодную воду

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – разновидность пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Назван по именам авторов, описавших его. В основе появления тахикардии – наличие между предсердиями и желудочками дополнительного нервного пучка, по которому проходит более быстрый импульс, чем от основного водителя ритма.

В результате возникает внеочередное сокращение сердечной мышцы. Синдром требует консервативного или хирургического лечения (при неэффективности или непереносимости антиаритмических таблеток, при эпизодах фибрилляции предсердий, при сопутствующих сердечных пороках).

похож по механизму на WPW и характеризуется более ранним по сравнению с нормой возбуждением желудочков за счет дополнительного пучка, по которому идет нервный импульс. Синдром врожденный проявляется приступами учащенных сердцебиений.

Она может быть в виде приступа или постоянной формы. Она проявляется в виде трепетания или мерцания предсердий.

При мерцании сердце сокращается совершенно нерегулярно (промежутки между сокращениями самой разной продолжительности). Это объясняется тем, что ритм задает не синусовый узел, а другие клетки предсердий.

Получается частота от 350 до 700 ударов за минуту. Полноценного сокращения предсердий просто нет, сокращающиеся мышечные волокна не дают эффективного заполнения кровью желудочков.

В результате ухудшается выброс сердцем крови и от кислородного голодания страдают органы и ткани. Другое название мерцания предсердий – фибрилляция предсердий. Далеко не все предсердные сокращения достигают желудочков сердца, поэтому частота сердечных сокращений (и пульс) будут либо ниже нормы (брадисистолия с частотой меньше 60), либо в норме (нормосистолия от 60 до 90), либо выше нормы (тахисистолия больше 90 ударов в минуту).

Приступ мерцательной аритмии сложно пропустить.

  • Обычно он начинается с сильного толчка сердца.
  • Развивается как череда абсолютно неритмичных сердцебиений с большой или нормальной частотой.
  • Состояние сопровождают слабость, потливость, головокружение.
  • Очень выражен страх смерти.
  • Может быть одышка, общее возбуждение.
  • Иногда наблюдается потеря сознания.
  • Заканчивается приступ нормализацией ритма и позывами на мочеиспускание, при котором отходит большое количество мочи.

Для купирования приступа пользуются рефлекторными способами, препаратами в виде таблеток или инъекций или прибегают к кардиоверсии (стимуляции сердца электрическим дефибриллятором). Если приступ мерцательной аритмии не устранен в течение двух суток, возрастают риски тромботических осложнений (тромбэмболии легочной артерии, инсульта).

При постоянной форме мерцания сердцебиения (когда ритм не восстанавливается ни на фоне препаратов, ни на фоне электростимуляции сердца) становятся более привычным спутником пациентов и ощущаются только при тахисистолии (учащенных неритмичных сердцебиениях). Основная задача при обнаружении на ЭКГ признаков тахисистолии постоянной формы фибрилляции предсердий – это урежение ритма до нормосистолии без попыток сделать его ритмичным.

Примеры записей на ЭКГ-пленках:

  • фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант, ЧСС 160 в ‘.
  • Фибрилляция предсердий, нормосистолический вариант, ЧСС 64 в ‘.

Мерцательная аритмия может развиваться в программе ишемической болезни сердца, на фоне тиреотоксикоза, органических пороков сердца, при сахарном диабете, синдроме слабости синусового узла, при интоксикациях (чаще всего алкоголем).

Это частые (более 200 за минуту) регулярные сокращения предсердий и такие же регулярные, но более редкие сокращения желудочков. В целом трепетание чаще встречается в острой форме и переносится лучше, чем мерцание, так как при этом расстройства кровообращения выражены меньше. Трепетание развивается при:

  • органических заболеваниях сердца (кардиомиопатиях, сердечной недостаточности)
  • после операций на сердце
  • на фоне обструктивных болезней легких
  • у здоровых оно не встречается практически никогда

Клинически трепетание проявляется учащенным ритмичным сердцебиением и пульсом, набуханием шейных вен, одышкой, потливостью и слабостью.

В норме образовавшись в синусовом узле, электрическое возбуждение идет по проводящей системе, испытывая физиологическую задержку в доли секунды в атриовентрикулярном узле. На своем пути импульс стимулирует к сокращению предсердия и желудочки, которые перекачивают кровь. Если на каком-то из участков проводящей системы импульс задерживается дольше положенного времени, то и возбуждение к нижележащим отделам придет позже, а, значит, нарушится нормальная насосная работа сердечной мышцы. Нарушения проводимости носят название блокад. Они могут возникать, как функциональные нарушения, но чаще являются результатами лекарственных или алкогольных интоксикаций и органических заболеваний сердца. В зависимости от уровня, на котором они возникают, различают несколько их типов.

Когда затруднен выход импульса из синусового узла. По сути, это приводит к синдрому слабости синусового узла, урежению сокращений до выраженной брадикардии, нарушениям кровоснабжения периферии, одышке, слабости, головокружениям и потерям сознания. Вторая степень этой блокады носит название синдрома Самойлова-Венкебаха.

Это задержка возбуждения в атриовентрикулярном узле долее положенных 0,09 секунды. Различают три степени этого типа блокад. Чем выше степень, тем реже сокращаются желудочки, тем тяжелее расстройства кровообращения.

  • При первой задержка позволяет каждому сокращению предсердий сохранять адекватное число сокращений желудочков.
  • Вторая степень оставляет часть сокращений предсердий без сокращений желудочков. Ее описывают в зависимости от удлинения интервала PQ и выпадения желудочковых комплексов, как Мобитц 1, 2 или 3.
  • Третья степень называется еще полной поперечной блокадой. Предсердия и желудочки начинают сокращаться без взаимосвязи.

При этом желудочки не останавливаются, потому что подчиняются водителям ритма из нижележащих отделов сердца. Если первая степень блокады может никак не проявляться и выявляться только при ЭКГ, то вторая уже характеризуется ощущениями периодической остановки сердца, слабостью, утомляемостью. При полных блокадах к проявлениям добавляются мозговые симптомы (головокружения, мушки в глазах). Могут развиваться приступы Морганьи-Эдамса-Стокса (при ускользании желудочков от всех водителей ритма) с потерей сознания и даже судорогами.

В желудочках к мышечным клеткам электрический сигнал распространяется по таким элементам проводящей системы, как ствол пучка Гиса, его ножки (левая и правая) и ветви ножек. Блокады могут возникать и на любом из этих уровней, что также отражается на ЭКГ. При этом вместо того, чтобы охватываться возбуждением одновременно, один из желудочков запаздывает, так как сигнал к нему идет в обход заблокированного участка.

Помимо места возникновения различают полную или неполную блокаду, а также постоянную и непостоянную. Причины внутрижелудочковых блокад аналогичны другим нарушениям проводимости (ИБС, мио-и эндокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, артериальная гипертензия, фиброз, опухоли сердца). Также влияют прием антиартимических препаратов, увеличение калия в плазме крови, ацидоз, кислородное голодание.

  • Наиболее частой считается блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ).
  • На втором месте – блокада правой ножки (БПНПГ). Данная блокада обычно не сопровождается заболеваниями сердца.
  • Блокада левой ножки пучка Гиса более характерна для поражений миокарда. При этом полная блокада (ПБПНПГ) хуже, чем неполная (НБЛНПГ). Ее иногда приходится отличать от синдрома WPW.
  • Блокада задненижней ветви левой ножки пучка Гиса может быть у лиц с узкой и вытянутой или деформированной грудной клеткой. Из патологических состояний она более характерна для перегрузок правого желудочка (при ТЭЛА или пороках сердца).

Клиника собственно блокад на уровнях пучка Гиса не выражена. На первое место выходит картина основной кардиальной патологии.

  • Синдром Бейли – двухпучковая блокада (правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса).

При хронических перегрузках (давлением, объемом) сердечная мышца в отдельных участках начинает утолщаться, а камеры сердца растягиваться. На ЭКГ подобные изменения обычно описываются, как гипертрофия.

  • Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) – типична для артериальной гипертензии, кардиомиопатии, ряда сердечных пороков. Но и в норме у спортсменов, тучных пациентов и лиц, занятых тяжелым физическим трудом, могут встречаться признаки ГЛЖ.
  • Гипертрофия правого желудочка – несомненный признак повышения давления в системе легочного кровотока. Хроническое легочное сердце, обструктивные болезни легких, кардиальные пороки (стеноз легочного ствола, тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки) ведут к ГПЖ.
  • Гипертрофия левого предсердия (ГЛП ) – при митральном и аортальном стенозе или недостаточности, гипертонической болезни, кардиомиопатии, после миокардита.
  • Гипертрофия правого предсердия (ГПП) – при легочном сердце, пороках трикуспидального клапана, деформациях грудной клетки, легочные патологии и ТЭЛА.
  • Косвенные признаки гипертрофий желудочков — это отклонение электрической оси сердца (ЭOC) вправо или влево. Левый тип ЭОС – это отклонение ее влево, то есть ГЛЖ, правый – ГПЖ.
  • Систолическая перегрузка – это также свидетельство гипертрофии отделов сердца. Реже это свидетельство ишемии (при наличии стенокардитических болей).

Чаще всего- вариант нормы, особенно для спортсменов и лиц с врожденно высокой массой тела. Иногда связан с гипертрофией миокарда. Относится к особенностям прохождения электролитов (калия) через мембраны кардиоцитов и особенностей белков, из которых строятся мембраны. Считается фактором риска по внезапной остановке сердца, но клиники не дает и чаще всего остается без последствий.

Это свидетельство нарушения питания миокарда в результате дистрофии, воспаления (миокардита) или кардиосклероза. Также обратимые диффузные изменения сопровождают нарушения водно-электролитного баланса (при рвоте или поносе), приме лекарств (мочегонных), тяжелые физические нагрузки.

Это признак ухудшения питания миокарда без выраженного кислородного голодания, например, при нарушении и баланса электролитов или на фоне дисгормональных состояний.

Так описываются обратимые изменения связанные с кислородным голоданием миокарда (ишемией). Это может быть как стабильная стенокардия, так и нестабильная, острый коронарный синдром. Помимо наличия самих изменений описывают и их расположение (например, субэндокардиальная ишемия). Отличительная особенность подобных изменений – их обратимость. В любом случае такие изменения требуют сравнения данной ЭКГ со старыми пленками, а при подозрении на инфаркт проведения тропониновых экспресс-тестов на повреждение миокарда или коронарографии. В зависимости от варианта ишемической болезни сердца выбирается противоишемическое лечение.

Его, как правило, описывается:

  • по стадиям : острейшая (до 3 суток), острая (до 3 недель), подострая (до 3 месяцев), рубцовая (всю жизнь после инфаркта)
  • по объемам : трансмуральный (крупноочаговый), субэндокардиальный (мелкоочаговый)
  • по расположению инфаркты : бывают передними и переднее-перегородочными, базальными, боковыми, нижними (заднедиафрагмальными), циркулярными верхушечными, заднебазальными и правожелудочковыми.

В любом случае инфаркт – это повод для незамедлительной госпитализации.

Все многообразие синдромов и специфических изменений на ЭКГ, разность показателей для взрослых и детей, обилие причин, приводящих к однотипным изменениям ЭКГ, не позволяют неспециалисту трактовать даже готовое заключение функционального диагноста. Гораздо разумнее, имея на руках результат ЭКГ, своевременно посетить кардиолога и получить грамотные рекомендации по дальнейшей диагностике или лечению своей проблемы, существенно снизив риски неотложных кардиологических состояний.

источник

Цель.
Оценка потенциальных социально-экономических потерь (бремени болезни) от мерцательной аритмии (МА).

Материал и методы.
Определены прямые и непрямые затраты на основании экстраполяции эпидемиологических и клинических данных по МА Северо-Западного Федерального округа на Российскую Федерацию.
Произведена детальная калькуляция структуры ожидаемых расходов на МА с учетом сопутствующей патологии.

Результаты.
Расчетная распространенность МА составляет 3,2 на 1000 человек. МА в основном встречается в возрасте 70-79 лет. Общее число случаев МА в России — около 2,5 млн. МА часто сочетается с артериальной гипертонией (73%), ИБС (65,2%), в том числе острым инфарктом миокарда (6,9%), и сахарным диабетом (до 9%). Число госпитализаций может составить 1,227 млн. ежегодно, а среднее значение койко-дня на один случай МА — 6,9 дней, расчетная летальность — 1%, суммарное число дней нетрудоспособности может достигать 3,386 млн. Стоимость стационарного лечения составляет большую часть расходов (59%), а общие затраты на 1 больного — 41 тыс. руб.

Заключение.
МА является социально-значимой и затратной патологией. Общественные и личные затраты могут быть снижены путем усовершенствования амбулаторной помощи и лекарственной терапии, эффективно предупреждающей сердечно-сосудистые катастрофы и повторные госпитализации.

Ключевые слова.
Мерцательная аритмия, фармакоэкономика.

Objective.
To evaluate the burden of atrial fibrillation (AF).

Material and methods.
Direct and indirect costs were calculated on the basis of epidemiological and clinical data on AF in North-West Federal Region.

Results.
Calculated prevalence of AF is 3,2 per 1000. The total number of AF cases in Russia is around 2,5 mln. The number of hospitalization may reach 1.227 mln annually, the mean number of patient days for one case of AF is 6,9 days, mortality is 1%, total number of temporary disability days may reach 3,386 mln. Greater part of the expected costs is the hospitalization cost (59%), total cost per 1 patient is 41 thousand RURs.

Conclusion.
AF is a socially significant and costly condition. The social and personal losses may be decreased by improvement of out-patient care and pharmacotherapy.

Key words.
Atrial fibrillation, pharmacoeconomics.

Болезни системы органов кровообращения в Российской Федерации, как и во всем мире, занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности [1]. Наибольшее значение имеют заболевания, представляющие угрозу жизни — ишемическая болезнь сердца (ИБС), сопряженная с риском внезапной коронарной смерти и инфаркта миокарда, артериальная гипертония, сопровождающаяся высоким риском острого нарушения мозгового кровообращения. Сердечные аритмии, как правило, рассматривают как осложнения этих заболеваний. Тем не менее, нарушения ритма сердца осложняют большое число различных заболеваний сердечно-сосудистой системы и способны оказать существенное влияние на состояние здоровья и трудоспособности населения.

Мерцательная аритмия (МА) — один из наиболее распространенных видов аритмии, включающих в себя фибрилляцию и трепетание предсердий. По данным крупных популяционных исследований, проведенных в США и в Великобритании, МА наблюдается у 0,4-0,9% взрослых в общей популяции [2,3]. В Российской Федерации соотношение между фибрилляцией и трепетанием предсердий составляет от 10:1 до 20:1 [4].

В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца (American Heart Association) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology), выделяют три варианта течения МА — пароксизмальную (самостоятельно прекращающаяся), персистирующую (не прекращающаяся самостоятельно) и постоянную формы [5]. Первая форма наиболее благоприятная и не требует специфических вмешательств. Вторая представляет собой эпизод аритмии, не прекращающийся самостоятельно. В таких случаях проводится электрическая или медикаментозная кардиоверсия и, при необходимости, поддерживающая фармакотерапия, направленная на предотвращение повторных пароксизмов. Третья форма требует контроля частоты сердечных сокращений и профилактики тромбоэмболий.

МА возникает при различных сердечно-сосудистых заболеваниях — ИБС, ревматических митральных пороках, дисфункции щитовидной железы, артериальной гипертонии, пролапсе митрального клапана, миокардите и перикардите, первичных и вторичных кардиомиопатиях, после операций на сердце и др. [6]. Острая алкогольная интоксикация также может сопровождаться развитием пароксизма МА [7].

МА — частая причина инвалидизации и ухудшения качества жизни. При МА снижается толерантность к физической нагрузке, нарастает сердечная недостаточность, в 5-7 раз увеличивается риск тромбоэмболических осложнений [8], частота которых достигает 4,2-7,2% [9]. Общая смертность у больных МА составляет от 2,9% до 4,2% [9,10]. При этом МА является независимым предиктором смерти [11].

За последние 25 лет в развитых странах наблюдается тенденция к увеличению числа госпитализаций по поводу МА, что повышает расходы общественного здравоохранения и страховых компаний [12]. Среди пациентов с впервые диагностированной МА каждый десятый после восстановления ритма вновь поступает в клинику с МА в среднем через 133,8 дней. У больных с постоянной формой МА частота повторных госпитализаций составляет 12,5% (в среднем через 142,5 дня) [13]. Большинство пациентов (65-67%) поступают в стационар в течение первых 6 месяцев после последней госпитализации, а 22,7% — в течение первого месяца после выписки [14]. Расходы на госпитализацию больных с МА в Великобритании увеличиваются каждые 5 лет в 2 раза, а в США — на 73% [15,16]. Каждый повторный эпизод МА повышает расходы на 1 больного на 34% в год [17]. Высокая частота госпитализаций во многом связана с неэффективностью фармакотерапии или несоблюдением медперсоналом протоколов ведения больных и самими больными — врачебных рекомендаций по приему лекарственных препаратов [18,19].

Эффективный контроль МА при оптимальной тактике медикаментозного лечения способен достоверно снизить частоту госпитализаций и сердечно-сосудистую смертность [20]. На основании мета-анализа 15 крупных рандомизированных клинических исследований (более 22000 пациентов) установлено, что при МА смертность от сердечной недостаточности достоверно выше, чем при синусовом ритме (отношение шансов 1,33), а, следовательно, восстановление и поддержание правильного ритма сердца является важной медицинской и экономической задачей [21]. Стоимость собственно фармакотерапии существенно меньше расходов на госпитализацию. Так, доля затрат на лекарственные препараты в США в структуре общих затрат на МА составляет всего 4%, затрат на госпитализации — 44%, а затрат на лечение заболеваний, сопровождающихся МА, — 23% [22]. Стоимость лечения больного с инсультом, развившимся вследствие МА, выше стоимости лечения инсульта у больного без МА на 33%, причем стоимость госпитализации таких пациентов увеличивается на 44%, а реабилитации — на 16% [23].

Таким образом, усовершенствование фармакотерапии МА путем внедрения новых препаратов или схем лечения, даже при увеличении расходов на лекарственные средства, способно снизить общие затраты за счет уменьшения числа госпитализаций.

Большое число зарубежных публикаций, посвященных эпидемиологической и экономической оценке МА, свидетельствуют о значении этой проблемы для общества и экономики [24-27]. В то же время, в Российской Федерации подобный анализ не проводился, что, безусловно, препятствует принятию обоснованных, в том числе и финансовых, решений. Целью исследования была оценка потенциальных социально-экономических потерь (бремени болезни) от МА в нашей стране.

Для достижения цели решались следующие задачи: 1) медико-социальный анализ проблемы МА на примере Северо-Западного Федерального Округа Российской Федерации; 2) экстраполяция результатов анализа на российскую популяцию с оценкой отдельных составляющих бремени МА; 3) сопоставление результатов моделирования бремени МА в нашей стране с аналогичными данными в других странах.

Материал и методы
Зарубежные исследования основываются на хорошо спланированных регистрах больных МА и результатах мета-анализов. В Российской Федерации единого реестра больных МА до настоящего времени нет. В связи с этим расчет показателей основан на так называемых «определенных предположениях» (conservative assumption) [28]. За основу при расчете распространенности МА, популяционного распределения, полового и возрастного состава больных взяты данные Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Росмедехнологий (г. Санкт- Петербург) и Северного Медицинского центра Минздравсоцразвития России (г. Архангельск) [9,29], часть которых экстраполирована на Российскую Федерацию.

В исследовании использовали методику расчета социально-экономического бремени, разработанную Региональным благотворительным общественным фондом «Качество жизни», Научно-исследовательским институтом клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики [30], и стандартные методы фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа [31].

Оценка бремени болезни включала определение прямых затрат, непосредственно связанных с лечением (вызовы скорой помощи, стационарное, амбулаторно-поликлиническое, медикаментозное, хирургическое лечение и др.), и непрямых затрат, не связанных непосредственно с лечением (издержки работодателей на оплату временной нетрудоспособности, затраты на пенсии инвалидам, недополучение общественно-полезного продукта).

По коду МКБ-10 I 48 МА классифицирована как фибрилляция и трепетание предсердий.
При расчетах использовали следующие источники данных: (1) Статистические данные Федеральной службы государственной статистики [32], ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗСР РФ [33], Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга [34], Медицинского информационно-аналитического центра Санкт-Петербурга [35]. (2) Исследование PRINDEX (PRescription INDEX) «Мониторинг назначений лекарственных препаратов врачами» [36]. (3) Стандарты оказания медицинской помощи [37]. (4) Данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (Высшая школа экономики), Москва [38]. (5) Данные мониторинга экономических процессов в здравоохранении [39]. (6) Демографические данные [40].

Результаты
Медико-социальный анализ

По данным Фрамингемского исследования (Framingham Study), распространенность МА увеличивается с возрастом и ассоциируется с наличием органической патологии сердца [41]. У мужчин распространенность МА с поправкой на возраст увеличивается более чем в 2 раза. Распространенность МА в общей популяции составляет 3,2-5,7 на 1000 населения.

Согласно нашим расчетам, распространенность МА в российской популяции у мужчин составляет 2,8 на 1000, а у женщин — 3,6 на 1000 [9,29], что соответствует мировым данным. Средний возраст пациентов с МА — около 75 лет. Стандартизованная по полу и возрасту распространенность МА удваивалась в каждой последующей возрастной группе до 60-69 лет (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность мерцательной аритмии (на 1000) в Российской Федерации (экстраполяция)

Максимальной распространенность МА была в возрастной группе 70-79 лет, а затем снижалась. Так, распространенность МА составляла 2,1 на 1000 в возрастной группе 40-49 лет, увеличивалась до 19,7 на 1000 в группе 70-79 лет и снижалась до 10,1 на 1000 у пациентов в возрасте старше 80 лет [9,29,42]. Эти результаты согласуются с данными Роттердамского и Западно-Шотландского исследований, в которых в возрастной группе 50-59 лет распространенность МА составила 7 на 1000 населения, в возрастной группе 45-64 года — 6,5 на 1000, а затем увеличивалась [43,44]. В возрасте старше 55 лет риск развития МА самый высокий и составляет, по нашим данным, не менее 25%, что практически совпадает с результатами мета-анализа крупных эпидемиологических исследований [45].

Как видно на рис. 1, у мужчин стандартизованная по возрасту распространенность МА увеличивается с 2,4 на 1000 в возрастной группе 40-49 лет до 17,1 на 1000 в группе 70-79 лет с последующим снижением до 9,0 на 1000 в возрастной группе старше 80 лет. У женщин наблюдается сходная тенденция — увеличение с 1,8 на 1000 в группе 40-49 лет до 22,3 на 1000 в группе 70-79 лет. Стандартизованные по полу и возрасту показатели распространенности у мужчин выше, чем у женщин, в возрастных группах 40-49 лет. В то же время в старших возрастных группах распространенность МА была выше у женщин.

По данным Госкомстата, в 2009 г. в нашей стране зарегистрировано 31,3 млн случаев заболеваний системы кровообращения (22050,2 на 100 тысяч населения) [32]. Доля пациентов с МА составляет 8% от числа всех случаев заболеваний системы кровообращения [42]. Таким образом, расчетное число случаев МА в Российской Федерации составляет около 2,5 млн (1766,1 на 100 тысяч населения). В США и ЕС число пациентов с МА составляет 2,2 млн и 4,5 млн, соответственно [5,46], что сопоставимо с полученными нами результатами.

Таким образом, расчетная распространенность МА в российской популяции составляет 3,2 на 1000 человек. Независимо от пола, МА чаще встречается в возрасте 70-79лет (средний возраст 75лет). Расчетное число случаев МА в России составляет около 2,5 млн (1766,1 на 100 тысяч населения).

У больных с впервые возникшей МА наблюдается высокая частота артериальной гипертонии (73,0%), ИБС (65,2%), в том числе острого инфаркта миокарда (6,9%), и сахарного диабета (до 9%) [9]. За последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению распространенности бессимптомной формы МА с 0,1 до 0,5 на 1000 человек группы риска (1980-2004 гг.), персистирующей — с 0,25 до 0,6 на 1000 и пароксизмальной — с 0,6 до 1,8 на 1000 человек. Частота постоянной формы не изменилась [9].

В течение предыдущих 20 лет частота госпитализаций по поводу МА в России увеличилась на 66% вследствие разных причин: старения населения, распространения хронических заболеваний сердца, не всегда адекватной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний на амбулаторном этапе [9,29]. Обеспеченность кардиологическими койками (по форме №47) на 100 тыс. населения в Российской Федерации — 12,3 [40]. Расчетное число больных, которые были бы госпитализированы по поводу МА в 2009 году в нашей стране, составило 1,227 млн при средней длительности госпитализации (на один случай МА) — 6,9 дней.

Таким образом, средняя длительность госпитализации по поводу МА составляет 6,9 дней.

Являясь независимым предиктором внезапной смерти, МА двукратно увеличивает смертность от инсульта и сердечной недостаточности. Показатели летальности, связанной с МА, рассчитывали как отношение числа умерших в стационаре к числу выписаннных из него. Количество случаев смерти пациентов с МА в Российской Федерации составило 25000 (1% пациентов с данным диагнозом), при этом летальность от МА у женщин — 1,8%, а у мужчин — 2,4% (табл. 1) [9].

Таблица 1. Количество умерших в 2009 г. от сердечнососудистых заболеваний

Причины смерти Всего Мужчины Женщины
Все причины 2 075 954 1 090 631 985 323
Сердечно-сосудистые заболевания (Класс IX; Коды I00-I99) 1 185 993 535 814 650 179
Причины, связанные с МА 25 000 13 134 11 866

Как уже отмечено выше, наибольшая распространенность МА приходится на нетрудоспособный возраст — 75 лет. Клиническая практика показывает, что из общего количества пациентов с МА 40% нуждаются в оформлении листка нетрудоспособности [9,29]. Официальные статистические данные о временной утрате трудоспособности по поводу МА в амбулаторной практике и стационарах отсутствуют. С учетом частоты оформления листков нетрудоспособности потенциальное число таких случаев — 490,8 тыс./год. С учетом продолжительности одного случая МА (нижний предел) в 6,9 дней число дней нетрудоспособности по поводу МА по стране должно составить не менее 3,386 млн/год.

На основании приведенных данных можно сделать вывод, что ежегодно в Российской Федерации:

  • наблюдается не менее 2507,5 тысяч случаев МА (1766,1 на 100 тысяч населения);
  • независимо от пола, основная распространенность МА приходится на возраст 70-79 лет;
  • среди сопутствующих заболеваний чаще всего диагностируют артериальную гипертонию;
  • число госпитализаций может составить 1,227 млн/год;
  • среднее значение койко-дня на один случай МА — 6,9 дней;
  • расчетная летальность при МА составляет 1% (25 тыс. чел.);
  • суммарная длительность временной нетрудоспособности, связанной с МА, может составить 3,386 млн дней.

    Экономический анализ
    Прямые затраты.
    Затраты на госпитализацию и пребывание в дневном стационаре. Стоимость 1 койко-дня по «Программе Государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи» составляет 1380,6 руб., а стоимость 1 пациента-дня для дневного стационара — 478 руб. [47]. Таким образом, оценочные затраты на госпитализацию больных МА в 2009 году могли бы составить:
    6,9 дней (средний койко-день) х 1380,6 руб. = 9526 руб ./госпитализация;
    1,227 млн пациентов х 9256 руб. = 11,357 млрд. руб.

    К сожалению, отсутствие статистических и опубликованных клинических данных не позволяет выделить повторные госпитализации и госпитализации, связанные с сопутствующей патологией, например, острым нарушением мозгового кровообращения. Их стоимость больше, а суммарные затраты на стационарное лечение могут быть выше расчетных.

    Из общего числа пролеченных больных 2% пациентов получает далее лечение в условиях дневного стационара [9]. Экстраполяция этих данных на расчетное число больных МА в нашей стране позволяет сделать вывод, что не менее 62000 больных в год продолжают лечение в дневном стационаре. Соответственно, ожидаемые затраты на пребывание в дневном стационаре могут составить 29,6 млн рублей в год.

    Затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь.Исходя из действующего Стандарта медицинской помощи при МА [48-50], нами определены затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь на один случай МА из расчета 180 дней. Лечебно-диагностический план, предусмотренный этим стандартом, стоит 5170 руб., стоимость лекарственной терапии — 7797 руб., общие расходы на амбулаторный этап — 12967 руб. С учетом общего расчетного числа больных, подлежащих амбулаторному лечению, а также годичной стоимости поликлинического обслуживания и лечения, прогнозируемые затраты будут следующими: лечебно-диагностические мероприятия — 21,4 млрд. руб., фармакотерапия на амбулаторном этапе — 16,9 млрд. руб., общие затраты — 38,3 млрд. руб./год.

    Для определения дополнительных затрат на лечение учтены заболевания, ассоциирующиеся с МА, в частности ИБС, включая острый инфаркт миокарда, и инсульт (табл. 2).

    Таблица 2. Дополнительные затраты на лечение заболеваний, ассоциированных с МА (на пациента)

    Заболевания Частота при МА (%) Стоимость (тыс. руб.)
    ИБС 65,2 75,92
    Острый инфаркт миокарда 6,9 230,61
    Инсульт 7,0 275,21
    ИТОГО 581,75

    Распространенность ИБС, ассоциированной с МА, составляет 65,2%, стоимость — 75921 руб./год [9,51], распространенность острого инфаркта миокарда — 6,9%, затраты — 8717 руб. (амбулаторный этап) + 160224 руб. (госпитальный этап) + 61672 руб. (реабилитация). Предполагаемая частота госпитализаций, ассоциированных с МА, составляет 6,9%, или 84663 больных в год (количество госпитализаций по поводу МА 6,9%), а стоимость с учетом восстановительного периода — 18,72 млрд. руб. в год. Частота инсульта при МА составляет 7%, затраты на госпитальное лечение инсульта в РФ — 145073 руб. (стационарный этап) + 130145 руб. (восстановительный этап) [9,52,53]. Количество госпитализаций по поводу инсульта + МА ожидается в 85 890 в год, что соответствует затратам в 23,63 млрд.руб./год. Суммарные затраты на госпитализацию по поводу МА и ассоциированных с ней острого инфаркта миокарда и инсульта (с учетом реабилитации) составят 53,77 млрд. руб. в год (рис. 2).

    Рис. 2. Прямые расчетные затраты на лечение мерцательной аритмии (без учета оперативного лечения) в РФ

    Стоимость стационарного лечения составляет большую часть ожидаемых расходов (59%) и в 1,84 раза превышает затраты на амбулаторное лечение и лекарственные средства. Чтобы избежать этих затрат, необходима более эффективная медикаментозной терапия на амбулаторном этапе.

    Косвенные затраты. Затраты на оплату временной нетрудоспособности. Одной из важных составляющих бремени болезни является выплата по нетрудоспособности. Показатели затрат государства рассчитаны нами на основании формы 16-ВН (ЦНИИ информатизации), а также данных Росстата о средней заработной плате. Средняя стоимость одного дня составила 901,7 руб. из расчета исредней заработной платы по стране 18787 руб. (табл. 3) [38].

    Таблица 3. Косвенные затраты на МА

    Показатели Значение
    Среднее число дней нетрудоспособности на 1 случай 7
    Средняя сумма выплат по нетрудоспособности на один случай (руб.) 6 312
    Общее число дней нетрудоспособности (млн.) 3,386
    Расчетная сумма выплат по нетрудоспособности (млрд. руб./год) 3,053
    Расчетное значение недополученного вклада в валовый внутренний продукт вследствие нетрудоспособности (млрд. руб./год) 7,8
    Итого косвенных затрат (млрд. руб./год) 10,85

    Таким образом, суммарные затраты на оплату дней временной нетрудоспособности составили 3,053 млрд. рублей.

    При оценке недополученного общественно-полезного продукта вследствие МА число рабочих дней в году принято равным 250. Внутренний валовый продукт (ВВП) по данным Росстата в 2009 г. составлял 39,016 трлн. руб. [32], а численность работающего населения в России — 67,174 млн. человек [32]. Следовательно, вклад каждого работающего в ВВП составляет 2,32 тыс. руб./день. С учетом общего количества ожидаемых дней нетрудоспособности в 3,386 млн./год недополученный вклад в общественно полезный продукт от МА в Российской Федерации может составить 7,8 млрд. руб. в год (табл. 3), а общие косвенные затраты — почти 11 млрд. руб. в год.

    Обсуждение
    Результаты анализа свидетельствуют о том, что МА — чрезвычайно затратная проблема российского здравоохранения, имеющая существенное медико-социальное значение. Ожидаемые прямые расходы в Российской Федерации могут составить 41 тыс. руб./пациент/год, или 1080 евро (с учетом прямых и косвенных затрат, но без учета стоимости хирургического лечения нарушений ритма сердца), что меньше, чем в большинстве Европейских стран (с учетом стоимости потери работы). Так, в Греции расходы на пациента в год составляют не менее 1360 евро, в Италии — 3220 евро, в

    Испании — 2300 евро [27], а в США достигают 15553 долларов [54]. Суммарные затраты, связанные с МА, в Российской Федерации могут быть оценены в 102,92 млрд. руб. в год (рис. 2), включая расходы на госпитализацию (53,77 млрд. руб.), амбулаторное лечение и диагностику (21,4 млрд. руб.), лекарственное обеспечение амбулаторного лечения (16,9 млрд. руб.) и косвенные затраты (10,85 млрд. руб.).

    Очевидно, что уменьшение возможных затрат и материальных общественных потерь предполагает усовершенствование медикаментозного обеспечения амбулаторного лечения МА, что позволит снизить частоту более дорогостоящих госпитализаций. Модернизация лекарственного обеспечения амбулаторного этапа приведет к уменьшению и личных потерь граждан, связаннных с госпитализациями и инвалидизацией. Ожидается, что фармакологическое восстановление и поддержание синусового ритма сердца (или контроль ритма) уменьшат число дней нетрудоспособности, в том числе проведенных в стационаре. Они также позволят избежать снижения личного годового дохода вследствие потери трудоспособности по инвалидности не менее чем в 3 раза (отношение средней заработной платы и выплат по инвалидности).

    Существенная роль в уменьшении расходов должна быть отведена эффективным междисциплинарным стандартам по лечению больных МА. Эти стандарты должны содержать только те лечебно-диагностические мероприятия и тот набор лекарственных препаратов, которые эффективно контролируют заболевание и позволяют предупредить наступление тяжелых сердечно-сосудистых событий и госпитализацию.

    Ограничения исследования
    Ограничение исследования связано, прежде всего, с отсутствием корректных статистических данных по МА в Российской Федерации, в связи с чем часть расчетных показателей основана на так называемых «определенных предположениях».

    Одним из ограничений исследования является также то, что МА в системе отечественного здравоохранения часто не регистрируется как самостоятельная нозология, а фиксируется в рамках гипертонической болезни, тромбоэмболии легочной артерии, ишемической болезни сердца, инсульта и др., что существенно затрудняет изучение эпидемиологии этого состояния. Ограничения связаны также с отсутствием данных о распределении затрат населения и государства/страховых компаний на оплату медицинской помощи, о распространенности МА по регионам страны, об инвалидизации и оперативном лечении больных с МА.

    источник

  • Читайте также:  Может ибс вызвать аритмию