Меню Рубрики

Стандарты медицинской помощи аритмия

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 464н

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная, неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

Фибрилляция и трепетание предсердий

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Осмотр врачом скорой медицинской помощи

Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи

1.2. Лабораторные методы исследования

1.3. Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

1.4. Иные методы исследования

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

2.2. Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним профессиональным образованием

2.3. Лабораторные методы исследования

2.4. Инструментальные методы исследования

2.2. Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним профессиональным образованием

2.3. Лабораторные методы исследования

2.4. Инструментальные методы исследования

2.5. Иные методы исследования

2.6. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

2.7. Методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Мониторирование электрокардиографических данных

Внутримышечное введение лекарственных препаратов

Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода

Катетеризация кубитальной и других периферических вен

Внутривенное введение лекарственных препаратов

Электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Наименование лекарственного препарата

Усредненный показатель частоты предоставления

Другие минеральные вещества

Калия и магния аспарагинат

Антиаритмические препараты, класс IA

Антиаритмические препараты, класс III

Другие препараты для лечения заболеваний сердца

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2015, N 10, ст. 1425)).

источник

I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

  1. Впервые выявленная;
  2. Пароксизмальная;
  3. Персистирующая или устойчивая;
  4. Рецидивирующая;
  5. Постоянная или хроническая.
  1. Клапанного генеза;
  2. Неклапанного генеза;
  3. Изолированная;
  4. Идиопатическая.
  • Аритмичность пульса и тонов сердца;
  • Дефицит пульса;
  • ЭКГ: отсутствие зубца Р, наличие волн f с частотой от 350 до 600 в минуту, аритмичность желудочковых комплексов.
  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  4. Мониторирование электрокардиографических данных;
  5. Пульсоксиметрия;
  6. Термометрия общая.

Мерцательная аритмия. Впервые выявленная:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Симптоматическая терапия, при необходимости;
  3. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

Мерцательная аритмия. Рецидивирующая персистирующая (при отсутствии органической патологии со стороны сердца):

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  4. Амиодарон (Кордарон) — 5 мг/кг в/в болюсом медленно за 3 -4 минуты или
  • Новокаинамид — 17 мг/кг в/в болюсом медленно за 6-7 минут,

при отсутствии эффекта через 20 минут:

  • Новокаинамид в/в болюсом медленно за 7-8 минут — до суммарной дозы 1000 мг или
  • Ритмилен 50-100 мг в/в;
  1. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Объем тактических мероприятий»).

Мерцательная аритмия. Рецидивирующая персистирующая (при наличии органической патологии со стороны сердца):

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  4. Кордарон — 5 мг/кг (При наличии ХСН — 2,5 мг/кг) в/в капельно или инфузоматом, за 60 мин., (общая доза не более 300 мг), на месте и во время медицинской эвакуации;
  5. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Объем тактических мероприятий»).

Мерцательная аритмия. Постоянная или хроническая, тахисистолия:

  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  2. Для урежения сердечного ритма:
  • Верапамил (Изоптин) — 2,5-5 мг в/в болюсом медленно за 3 -5 минут или
  • Дигоксин — 0,25 мг в/в болюсом медленно или
  • Метопролол — 25-50 мг перорально;
  1. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Объем тактических мероприятий»).

При рецидивирующей персистирующей МА в анамнезе и восстановлении синусового ритма или урежении сердечного ритма при постоянной (хронической) МА, стабильной гемодинамике и отсутствии клинических проявлений отека легких:

  1. Провести терапию;
  2. Дать рекомендации:
  • Постельный режим (не менее 2х часов);
  • Исключение нагрузок: физических и сенсорных;
  • Контроль АД;
  • Продолжение приема назначенных препаратов
  1. Предложить активный вызов участкового врача;
  2. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:
  • передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

Из общественных мест и по социальным показаниям:

  1. Провести терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При впервые возникшей персистирующей МА, восстановлении синусового ритма или отсутствии урежения сердечного ритма при постоянной (хронической) МА, стабильной гемодинамике и отсутствии клинических проявлений отека легких:

  1. Провести терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При персистирующей МА без восстановления синусового ритма и нестабильной гемодинамике или, и клинических проявлениях отека легких:

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

  1. Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

источник

Нозологическая форма Мерцательная аритмия
Код по МКБ-10 I 48
Фаза Острое состояние
Стадия Любая
Вид медицинской помощи Скорая медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи Вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи Экстренная
Критерии отнесения пациента к модели · Ощущение сердцебиение. · ЭКГ- признаки мерцательной аритмии (отсутствие зубца Р, волны f (F).
Классификация* 1 Впервые выявленная – любой впервые диагностированный эпизод МА независимо от длительности и тяжести симптомов. Пароксизмальная МА – длительность ограничивается 7 сутками, характеризуется восстановлением синусового ритма, обычно в течение 48 часов. Персистирующая МА – продолжается более 7 суток и для ее купирования необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия. Длительно персистирующая МА – устанавливается тогда, когда аритмия продолжается в течение ≥ 1 года и выбрана стратегия контроля ритма сердца (стратегия восстановления синусового ритма и его сохранения с использованием антиаритмической терапии и/или аблации). Постоянная форма МА –диагностируется в тех случаях, когдапациент и врач считают возможным сохранение аритмии, или когда предшествующие попытки кардиоверсии или кардиохирургического лечения были безуспешны.
Осложнения · Кардиогенный (аритмический) шок. · ОКС*3. · Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких)*4. · Синдром Фредерика*5. · Приступ Морганьи-Адамса-Стокса*5. · СССУ*5. · Острое нарушение мозгового кровообращения..
Формулировка развернутого диагноза* 2 · Гипертоническая болезнь III стадии с преимущественным поражением сердца. Артериальная гипертензия II степени, риск 4. Мерцательная аритмия, персистирующее течение. ХСН II Б стадии, ФК II, декомпенсация. Сердечная астма. · Клапанная болезнь сердца. Недостаточность митрального клапана II степени. Мерцательная аритмия. Пароксизм фибрилляции предсердий от (дата). ХСН III стадии, ФК III, декомпенсация. Отек легких. · Дилатационная миокардиопатия. Мерцательная аритмия, пароксизмальное течение. Пароксизм трепетания предсердий от (дата), тахисистолический вариант. ХСН III стадии, ФК III, декомпенсация. Отек легких. · Токсическая этаноловая миокардиодистрофия. Мерцательная аритмия впервые выявленная. Пароксизм фибрилляции предсердий от (число), тахисистолический вариант. Хронический алкоголизм. · ИБС. ПИКС от (год). ХСН III стадии, ФК III. Мерцательная аритмия, постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант. Тахисистолия желудочков от (число). · ИБС. ОКС бп ST. Осложненный пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Мерцательная аритмия впервые выявленная*.
  1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния.
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги
B01.044.001 Осмотр врачом скорой медицинской помощи и определение параметров витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т о С).
B01.044.002 Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи и определение параметров витальных функций (уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, Т о С).
  1. Инструментальные методы исследования.
A05.10.006 Регистрация электрокардиограммы Передача дистанционной ЭКГ Для всех бригад. Для фельдшерских бригад при наличии технической возможности
A05.10.004 Описание и интерпретация электрокардиографических данных Для всех бригад.
А12.09.005 Пульсоксиметрия. Для всех бригад при наличии осложнений и/или после применении ЭИТ.
  1. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением.
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Примечание
A05.10.007 Мониторирование электрокардиографических данных Для всех бригад.
A11.12.002 Катетеризация кубитальной и других периферических вен Для всех бригад.
A11.12.003 Внутривенное введение лекарственных препаратов Для всех бригад.
А12.09.005 Пульсоксиметрия Для всех бригад.
A20.30.026 Ингаляция кислорода через маску (катетер) При SpO2

Критерии эффективности.

· Восстановление синусового ритма или урежение ЧЖС до целевых значений 80-110 ударов в мин. при тахисистолическом варианте.

· Восстановление синусового ритма или переход правильной формы ТП в неправильную или МП.

· Стабилизация АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. для систолического при аритмическом шоке.

  1. Тактический алгоритм.

· При аритмическом шоке, отеке легких линейные, фельдшерские бригады вызывают специализированную бригаду в случае нахождения пациента на дому, параллельно проводят интенсивную терапию.

· При впервые возникшем нарушении сердечного ритма фельдшерские бригады вызывают специализированную бригаду в случае нахождения пациента на дому, параллельно проводят интенсивную терапию.

· Госпитализация в профильный стационар.

· При повторных неосложненных пароксизмах ФП с восстановлением синусового ритма на догоспитальном этапе у лиц, не имеющих тяжелой сердечно-сосудистой патологии, неотложная госпитализация не требуется.

4. Мерцательная аритмия (МА) в себя включает фибрилляцию и трепетание предсердий. Неотложная терапия (кроме ЭИТ) и тактика не зависят от вида МА.

5. Классификация форм МА. В течении МА могут сочетаться, взаимозаменяться различные ее формы. В диагноз выносится та форма, которая определяется при госпитализации пациента (см. примеры развернутых диагнозов).

6. Если пароксизм или рецидив МА осложняется ОКС, то данное осложнение в диагнозе выносится на первое место и является основным диагнозом (см. соответствующий протокол).

7. Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких), ОКС, острое нарушение мозгового кровообращения – см. соответствующие протоколы.

8. СССУ, синдром Фредерика – см. протокол по брадикардии/брадиаритмии и нарушению проводимости.

9. Показания к неотложной терапии и госпитализации.

• Впервые выявленная МА вне зависимости от формы.

• Пароксизмальная форма ФП/ТП длительностью до 48 ч вне зависимости от наличия проявлений значимых нарушений гемодинамики и угрожающих состояний и ЧЖС (см. выше).

• Пароксизмальная форма ФП/ТП длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и/или клиническими проявлениями значимых нарушений гемодинамики и угрожающих состояний (см. выше).

• Персистирующая форма ФП/ТП, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и/или клиническими проявлениями значимых нарушений гемодинамики и угрожающих состояний (см. выше).

• Постоянная форма ФП/ТП, сопровождающаяся тахисистолией желудочков с клиническими проявлениями значимых нарушений гемодинамики и угрожающих состояний (см. выше).

источник

Линейная бригада скорой помощи.

2. Коррекция ЧСС или купирование пароксизма

3. Реализация схемы купирования пароксизма, подобранной кардиологом ранее.

4. Госпитализация либо обеспечение активного вызова участкового врача.

5. Краткое объяснение пациенту его состояния и проводимых мероприятий.

2. Определение частоты пульса, ЧСС, ЧДД

4. Аускультация легких и сердца

5. Регистрация ЭКГ (при технической возможности) и выявление основных нарушений.

Проводится, если есть хотя бы один из перечисленных признаков:

а)»аритмический» шок (АД ниже 85 или пульсовое ниже 25 мм.рт. ст.);

б) сердечная астма или отек легких;

в) длительность данного пароксизма более 2-х суток;

г) впервые в жизни возникший пароксизм;

д) повышенная температура тела сегодня или несколько дней назад;

е)ЧСС менее 100 в 1 минуту.

ВСЕГДА ПЕРВОНАЧАЛЬНО ВВОДИТЬ ГЕПАРИН 5000ЕД В/ В ПРИ ЕГО ДОСТУПНОСТИ И ОТСУТСВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

Дальнейшая тактика в зависимости от ЧСС

введение сердечных гликозидов (дигоксин, строфантин), если необходимо оказание помощи по схемам терапии отека легких или кардиогенного шока + вызов кардиологической бригады «на себя».

отсутствии гипотонии — введение кордарона 150-300мг медленно, если он доступен, и госпитализация;

гипотония — немедленная госпитализация.

симптоматическая терапия, и в зависимости от основного заболевания и тяжести состояния — госпитализация или активный вызов терапевта на дом.

симптоматическая терапия, и в зависимости от основного заболевания и тяжести состояния — госпитализация или активный вызов терапевта на дом, прирезкой брадикардии и\или признаках нарушения кровообращения в том числе и мозгового — введение эуфиллина 0.24% — 5.0-10.0 в/в, атропина 1мл в/в.

При установленном ранее диагнозе, «привычном» пароксизме и стабильном состоянии пациента: купирование согласно рекомендованным ранее данному больному кардиологом, но введение не больше одного антиаритмического препарата (изоптин, кордарон,новокаина-

мид), не считая сердечных гликозидов.

(в случаях, не упомянутых выше).

препараты выбора — кордарон 300 мг в\в медленно или дароб (соталол) если он доступен; если введение не возможно, то вызов кардиологической бригады.

а)При элементах сердечной недостаточности — дигоксин 1 мл (или строфантин) в 10 мл р-ра в/в, далее новокаинамид 5.0- 10.0 мл в/в очень медленно или в/м;

б)При гипертоническом кризе — верапамил (Изоптин ), 5-10мг в/в далее если необходимо для купирования и не развилась гипотония — новокаинамид;

в)при не слишком высокой ЧСС отсутствии сердечной недостаточности и гипертонии возможно введение одного новокаинамида;

г)вместо всего указанного Ритмонорм 600 мг внутрь однократно, или Ритмонорм 2мг/кг в/в струйно медленно , или кордарон 300 мг в/в медленно.

д)при инфаркте миокарда препарат выбора — кордарон.

При возможности седативные (транксен, седуксен, тазепам, корвалол и т.д.) средства.

Критерии качества медицинской помощи

Число больных с пароксизмальными нарушениями ритма госпитализированных по вышеописанным показаниям (90-100%). Число больных, у которых пароксизм был купирован (30-40 %). Число нежелательных реакций на неотложную терапию (15%).

Кардиологическая бригада скорой помощи.

2. Коррекция ЧСС или купирование пароксизма

3. Реализация схемы купирования пароксизма, подобранной кардиологом ранее.

4. Госпитализация либо обеспечение активного вызова участкового врача.

5. Краткое объяснение пациенту его состояния и проводимых мероприятий.

6. В отдельных случаях рекомендации по дальенйшему лечению

2. Определение частоты пульса, ЧСС, ЧДД

4. Аускультация легких и сердца

5. Регистрация ЭКГ с ее полным анализом.

Лечение индивидуальное, но с обязательным учетом общих рекомендаций и принципов работы линейных бригад. Более частое использование современных препаратов (Ритмонорм, Дароб) и их комбинаций с другими аниаритмиками. Кроме того в ряде случаев электроимпульсная терапия (ЭИТ) по неотложным показаниям.

Критерии качества медицинской помощи

Число больных с пароксизмальными нарушениями ритма госпитализированных по вышеописанным показаниям (90-100%). Число больных, у которых пароксизм был купирован (40-50 %). Число нежелательных реакций на неотложную терапию (10%).

Центральная районная больница, городская не клиническая больница (III уровень оказания медицинской помощи).

2. Определение пульса, ЧСС, ЧДД.

3. Аускультация легких и сердца, оценка степени нарушения кровообращения.

4. ЭКГ, при технической возможности — Холтеровское мониторирование.

5. Флюорография органов грудной клетки.

6. ОАК, ОАМ, глюкоза крови, коагулологическое исследование, электролиты крови.

7. Обследование по поводу основного заболевания.

Объем лечебных мероприятий в стационаре

1.Лечение основного заболевания и его осложнений при возможности.

2.При выявлении хотя бы одного из следующих признаков:ЧСС > 190, гипотонии, отеке легких, шоке, лихорадке, митральном или аортальном стенозе других крайне тяжелых состояниях на фоне пароксизма, или при неэффективности медикаментозной терапии — ЭИТ + лечение отека легких, шока, консультация с IV этапом.

3.При установленном ранее диагнозе, «привычном» пароксизме и стабильном состоянии пациента: купирование согласно рекомендованным ранее данному больному кардиологом, но введение не больше одного антиаритмического препарата (изоптин, кордарон,новокаина-

мид), не считая сердечных гликозидов.

4.Мерцательная аритмия с выраженными жалобами, без тяжелых гемодинамических расстройств длительностью не более 48 часов:

— Седативные (транксен, седуксен и т.п. ) — по показаниям.

— При ЧСС 60 — 120 — лечение основного заболевания

— При пароксизме длительностью до 24 часов сердечный гликозид + р-р калия хлорида 7 % — 20.0 + р-р магния сульфата 25% — 5-10 мл в/в на 200 мл раствора в.в капельно. При отсутсвии гипотонии и сердечной недостаточности — новокаинамид 1 г в/в медленно капельно под контролем АД и ЭКГ, либо ритмонорм 600 мг внутрь и т. п. (см. также приложения.)

5. При пароксизме длительностью от 24 часов до 48 часов — то же, что в п.4, но вместо новокаинамида — кордарон 300 мг в/.в и далее по схеме, возможно назначение антиаритмиков только внутрь (препараты 1 группы (новокаинамид, ритмонорм, и/или кордарон, дароб (см. также приложения). Указанные лечебные средства могут не используются, если они уже были использованы на предыдущий этапах медицинской помощи, и оказали соответствующий эффект, либо при наличии противопоказаний (сердечные гликозизы и верапамил нельзя при сочетании аритмии с WPW, ритмонорм при хронических обструктивных болезнях легких и т.п.).

6. Если пароксизм не сопрвождается значительными субъективными и объективными нарушениями, либо длится более 2 суток — парентеральое введение антиаритмиков не целесообразно.

7. Если пароксизм длится более 2-х суток — коррекция ЧСС, антикоагулянтная терапия не менее 2-х недель или чреспищеводное УЗИ, затем после определения целесообразности восстановления синусового ритма проводится кардиоверсия (фармакологическая или электрическая), после которой антикоагулянты не менее 2-3 недель.

8. Во всех случаях — гепарин в/в первую дозу, далее лечение гепарином подкожно или низкомолекулярными гепаринами (кливарин, фраксипарин, фрагмин и т.п.), или непрямыми антикоагулянтами (синкумар, фенилин, варфарин).

9.Коррекция витальных функций и внутренней среды.

1. Купирование приступа (подбор схемы купирования) только в стационаре.

2.Определение целесообразности восстановления синусового рима, решение о сохранении мерцания предсердий необходимо серьезно обосновывать.

3. Если в течение 5 дней пароксизм не купирован а это сделать целесообразно, следует направить больного на IV этап (ОКБ, другие клинические больницы).

4. В случаях, затруднительных для диагностики основной патологии, направить в IV этап на консультацию даже после купирования приступа.

5. При приступах тяжелых, частых, рефрактерных к медикаментозной терапии при с-ме ВПВ, СССУ, А/В блокаде направить с выпиской в ОКБ или другую клинику.

6. После купирования приступа — подбор лечения антиаритмичесикими и другими препаратами.

7. Купирование приступа и подбор терапии под контролем ЭКГ.

8. Антикоагулянтная терапия может производиться в ряде случаев в условиях дневного стационара или поликлиники.

Ф-1 передается 1 раз главному терапевту МЗО.

Критерии качества медицинской помощи

Число больных с пароксизмальными нарушениями ритма направленных больных по вышеописанным показаниям на IV этап (90-100%). Число больных, у которых пароксизм был купирован (60-70 %). Число выполненных процедур ЭИТ.

Клинические больницы, НИИ (IV уровень помощи)

1. Подбор схем купирования и поддерживащей терапии.

2. Направление на оперативное лечение.

3. Остальные — соответствуют III этапу

Объем обследования в поликлинике

2. Рентгенологическое обследование.

5. Ритмокардиография и другие индивидуально

Объем лечебной помощи в поликлинике

1. Подбор противорецидивной терапии в необходимом объеме, а также с учетом рекомендаций ВОЗ, международных, республиканских и областных ассоциаций и обществ кардиологов, указаний МЗО.

Объем обследования в стационаре

2. Рентгенологическое обследование.

3. ЭхоКГ в том числе и чреспищеводная.

6. Холтеровское мониторирование,

Индивидуально, в зависимости от нозологии, также с учетом рекомендаций ВОЗ, международных, республиканских и областных ассоциаций и обществ кардиологов, указаний МЗ области.

Объем лечебных мероприятий в стационаре

1. Решение вопроса о купирование пароксизма, срок — индивидуально.

2. Подбор противорецидивной терапии в необходимом объеме с учетом рекомендаций ВОЗ, международных, республиканских и областных ассоциаций и обществ кардиологов, указаний МЗРФ и МЗО. Срок — индивидуально.

3. При частых тяжелых пароксизмах или опасных для жизни нарушениях ритма и проводимости — решение вопроса об оперативном лечении.

4. Диагностика и терапия основного заболевания — причины нарушения ритма, коррекция витальных функций и внутренней среды.

2. Подбор схемы купирования и поддерживающей терапии.

3. При тяжелых, частых , опасных для жизни пароксизмах, при сочетаниях с нарушениями проводимости, WPW, СССУ — хирургическое лечение или направление на него.

4. Несоблюдение основных современных принципов лечения ПМА должно быть исключением и серьезно обосновано.

Критерии качества медицинской помощи

2. Количество больных получивших оперативное лечение.

3. Количество имплантированных ЭКС.

4. Количество осложнений от антиаритмического лечения.

5. Количество плановых процедур ЭИТ.

6. Количество обоснованных жалоб населения.

Ф-1 передается главному врачу, главному терапевту МЗО ежегодно.

Выписка из истории болезни и рекомендации по дальнейшему лечению и реабилитации передается на предшествующие этапы по месту жительства.

ПРИМЕРНЫЕ НАИБОЛЕЕ ДОСТУПНЫЕ, ЭФФЕКТИВНЫЕ И БЕЗОПАСНЫЕ СХЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ В ПЕРВЫЕ 48 ЧАСОВ ОТ МОМЕНТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ.

НОВОКАИНАМИД 10 мл внутривенно медленно струйно, но не быстрее, чем за 10 минут, либо 10-20 мл внутривенно капельно медленно, либо до 6 таблеток по 0.25 однократно внутрь, ИЛИ

РИТМОНОРМ однократно 600 мг, внутрь;

либо 2 мг/кг в виде болюса, а затем — 0.0078 мг/кг/мин. капельно.

При выраженной тахисистолии желательно перед этими препаратами предварительное введение Изоптина 5 — 10 мг в/в струйно медленно, либо 80-160мг внутрь (если нет сердечной недостаточности). или дигоксин 1.0 мл , или Строфантин 0.5-1.0 мл 0.25% р-ра внутривенно струйно медленно в 20мл физиологического раствора.

ДАРОБ (Соталол). 160мг однократно, при необходимости можно повторить прием той же дозы еще 1 раз в течение дня;

либо 20мг внутривенно медленно в течение 10-15 минут.

КОРДАРОН (амиодарон) 300 мг внутривенно струйно медленно, затем 1800 мг (9 таблеток) в течение 24 часов внутрь,

либо 10 таблеток (по 2 табл на прием) в течение суток.

Дозы приведены для тех случаев, когда не было предварительного длительного приема этих средств в терапевтических дозах.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ. Кордарон и дароб нежелательно сочетать с изоптином. Наблюдение за ЧСС, АД, ЭКГ при уширении QRS более чем на 50% от исходной (первые два препарата), либо удллинения QT (кордарон и дароб) введение антиаритмиков прекратить.

Для отсроченной кардиоверсии с целью поддержания нормосистолии целесообразно использовать либо сердечные гликозидами (дигоксин), либо с анатагонистами кальция (изоптин, изоптин SR) либо бетаадреноблокаторы.

Дозы подбирают индивидуально. Например: дигоксин 1 таблетка 2 раза в день или изоптин SR 1 таблетка в день, или атенолол 100 мг в день.

Цлесообразно использовать препараты содержащие значительное количество калия (калинор 1- 3 таблетки в день).

Установлено, что “фоновое” использование изоптина повышает эффективность последующей фармакологической кардиоверсии новокаинамидом или хинидином.

ТЕХНИКА ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ КАРДИВЕРСИИ

Плановую кардиоверсию проводят в условиях ПИТ.

Неотложную кардиоверсию, при невозможности быстрой доставки больного в ПИТ, можно проводить на всех этапах медицинской помощи (скорая помощь, приемное отделение, кабинет неотложной помощи в поликлинике, терапевтический стационар т.п.)

Больному (или родственникам, если сознание больного нарушено) следует разъяснить суть процедуры и получить согласие.

Перед планоовй кардиоверсией больной не должен пить и есть в течение 6-8 часов.

Необходимо установить надежный доступ в вену.

Обеспечить возможность наблюдения за ЭКГ (монитор).

Предусмотреть возможность ингаляции кислорода и интубации ( в большей мере это относится к плановой кардиоверсии).

Внутривенно вводят средства для атаралгезии (сочетание аналгетика и седативного препарата) и погружают больного в сон. Например: фентанил или промедол 2%-1.0 в сочетании с реланиумом 2.0 мл. При отсутствии достаточного снотворного эффекта целесообразно наращивать дозу именно седативного средства (реланиум, седуксен и т.п.) до засыпания больного. При проведении неотложной кардиоверсии и общем тяжелом состоянии больного (гипотония, шок), лучше начинать с очень аналгина и медленного введения седативного средства, небольшой дозы которого часто бывает достаточно.

Электроды дефибриллятора должны быть хорошо намочены или смазаны специальным гелем и плотно прижаты к груди в соответствующих местах (см. инструкцию к дефибриллятору).

Желательно использовать дефибрилляторы с синхронизацией импульса. Отсутствие синхронизатора незначительно повышает риск желудочковой аритмии после разряда и не является прпятствием для кардиоверсии.

Нельзя касаться больного или кровати.

Разряд производят на выдохе (больного, не врача).

При ПМА и плановой кардиверсии первый разряд 100Дж, при небходимости повышают разряд до 200, 300, 360Дж. При неотложной кардиоверсии начинают сразу с 200 Дж.

Если синусовый ритм восстановиться лишь на несколько секунд или минут, дальнейшее увеличение разряда не имеет смысла.

Если ЭИТ осложниться желудочковой тахикардией или фибрилляцией, нанести повторный разряд максимальной мощности.

СХЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОСНОВНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ.

СИНКУМАР. Этот непрямой антикоагулянт в первый день лечения назначают по 4-6мг в один прием, в течение 2-3 дней дозу снижают таким образом, чтобы определяемы каждый день протромбиновый индекс составлял 50-70%, либо “Международное нормализованное отношение” (INR) колебалось от 2.0 до 3.0. Обычно поддерживающая доза синкумара составляет 1-6мг. Если препарат назначают пациенту получающему гепарин, то одновременно с приемом синкумара гепарин продолжают вводить еще 2-3 дня. Далее контроль за ПТИ или IRN 1 раз в несколько дней.

ВАРФАРИН является эталонным непрямым антикоагулянтом для лечения больных с ПМА. Принципы его назначения и подбора дозы те же, что и у синкумара, однако он отсутствует в России в настоящее время.

КЛИВАРИН (Ревипарин натрия). Этот фракционированный гепарин назначают по 0.25 мл подкожно (один стандартный шприц1 из упаковки) 1 раз вдень. Специального лабораторного контроля не требуется. Минимум побочных реакций из всех указанных антикокагулянтов. Возможно амбулаторное лечение.

ГЕПАРИН. Первая доза 5000ЕД в/в, после этого 5 000ЕД п/к по 4 раза в день под контролем АЧТВ или времени свертывания. Леченив условиях стационара.

АСПИРИН и другие антиагреганты назначаются по специальным показаниям. Возможности этих препаратов в предотвращении тромбоэмболий у больных с ПМА не подтверждены.

источник

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при тахикардиях и тахиаритмиях.

Автор: Скородумова Е.А., к.м.н., врач-кардиолог отдела неотложной кардиологии и ревматологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Определение
Нарушения сердечного ритма с частотой сердечных сокращений свыше 90 ударов в минуту.

Код по МКБ -10 Нозологическая форма
I47.1 Наджелудочковая тахикардия
I47.2 Желудочковая тахикардия
I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

Классификация
1.Синусовая тахикардия.
2.Наджелудочковые тахикардии:
2.1 Пароксизмальные наджелудочковая тахикардия;
2.2 Непароксизмальные наджелудочковые тахикардии.
3.Мерцание или трепетание предсердий.
4.Желудочковые тахикардии.

Синусовая тахикардия обусловлена нарушением функции автоматизма синусового узла. Характеризуется частотой сердечных сокращений более 90 ударов в минуту.
Причинами синусовой тахикардии чаще являются вегетативные влияния, связанные с повышением тонуса симпатической нервной системы или уменьшением тонуса блуждающего нерва. Она нередко бывает при физическом или эмоциональном напряжении, при гневе или страхе, при перемене положения тела. Синусовая тахикардия может появляться при поражении центральной нервной системы или при гиперкинетическом синдроме, тиреотоксикозе. При лихорадке частота ритма увеличивается на 8-10 ударов при повышении температуры тела на 1 градус по Цельсию. Данная тахикардия может сопровождать патологические состояния, такие как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, миокардиты, перикардиты, легочное сердце. В этих случаях прогностическое значение синусовой тахикардии может быть достаточно серьезным, поскольку она отражает реакцию сердечно-сосудистой системы на снижение фракции выброса или клинически значимые нарушения внутрисердечной гемодинамики. Нередко она выявляется при анемиях, кровопотерях, интоксикациях, воспалительных заболеваниях, фармакологических и токсических влияниях, при злоупотреблении крепким кофе, чаем, алкоголем, курении. Описаны случаи врожденной семейной синусовой тахикардии.

Клинические признаки: могут быть слабость, головокружение, колющие боли в грудной клетке, ощущение сердцебиения, сочетающиеся с симптомами основного заболевания.

ЭКГ признаки:
О синусовых аритмиях говорят в тех случаях, когда водителем ритма является синусовый узел. Ритм правильный и частота его превышает 90 ударов в минуту. Распространение импульса из синусового узла по предсердиям, атриовентрикулярному соединению, желудочкам не изменено, поэтому зубцы ЭКГ: P и Т, интервалы PQ и QPS обычно не отличаются от нормы. Расстояние R-R укороченное, одинаковое. Иногда при выраженной тахикардии значительно укорачивается интервал ТР, зубец Р может наслаиваться на зубец Т предшествующего комплекса, что нередко затрудняет выявление зубца Р.

Диагностическое обследование
— собрать анамнез,
-осмотреть пациента,
— измерить пульс и артериальное давление,
— снять ЭКГ для выявления возможной причины синусовой тахикардии.
Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Как правило, в непосредственном медикоментозном влиянии на синусовую тахикардию нет необходимости. При злоупотреблении кофе, чаем, курением, рекомендовать исключить вредный фактор, при необходимости использовать валокардин, корвалол или седативные препараты (возможно в таблетках: фенозепам 0,01 рассосать во рту) (C, 2++). При отсутствии расстройств гемодинамики госпитализации не требуется.
Вопрос о госпитализации и тактики ведения пациента решается на основании алгоритма того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией. При нестабильной гемодинамике пациент доставляется в стационар и госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. Помнить о том, что тахикардия может быть первым, и до определенного момента единственным признаком шока, кровопотери, острой ишемии миокарда, ТЭЛА и некоторых других опасных для пациента состояний

Прогноз
При вегетативном влиянии прогноз благоприятный. В других случаях прогноз зависит от того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией.

Диагностическое обследование
— собрать анамнез,
— осмотреть пациента,
— измерить пульс и артериальное давление,
— снять ЭКГ,
— клинический и биохимический анализы крови,
— общий анализ мочи,
— сделать исследования, которые входят в алгоритм тактики ведения пациента того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией.

Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Тактика ведения пациента в СтОСМП зависит от алгоритма того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией. При выявлении только вагусных влияний, злоупотреблении кофе, чаем, курением, рекомендовать исключить вредный фактор, использовать валокардин, корвалол или седативные препараты (возможно в таблетках: фенозепам 0,01 рассосать во рту) (C, 2++). При отсутствии расстройств гемодинамики госпитализации не требуется. При нестабильной гемодинамике пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Прогноз
При вегетативном влиянии прогноз благоприятный. В других случаях прогноз зависит от того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией.

Определение
возникновение трех и более подряд узких комплексов QRS ( 48 часов в сочетании с нарушением гемодинамики, ишемией миокарда и ЧСС > 250 в 1 мин
Также в пользу восстановления ритма свидетельствуют следующие обстоятельства:
— Симптомы ХСН или слабость нарастают в отсутствии синусового ритма
— Гипертрофия или выраженное нарушение функции ЛЖ
— Размер ЛП менее 50 мм
— Длительность мерцательной аритмии менее 1 года
— Молодой возраст пациента
— Наличие пароксизмальной формы аритмии
— Противопоказания для длительной антикоагулянтной терапии

При неустойчивой гемодинамике, потере сознания — терапия электрическим импульсом (ЭИТ, кардиоверсия).

Лечение лекарственными препаратами:
При купировании пароксизма до 1 суток гепарин можно не вводить. Введение амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора (А,1++)
Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора на 200мл физиологического раствора) под контролем АД и частоты ритма (А,1++).
Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5-10 мг (5-10мл 0.1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС (А,1+).
Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ) (В,1+).
Дигоксин, строфантин: 1мл раствора препарата на 10 мл физиологического раствора, внутривенно струйно (D, 2+).
Препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (А, 1+).
Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физ. раствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (В,2+).
Таблетированная терапия
Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20-80мг (А,1++).
Можно другой В-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача).
Верапамил (Изоптин) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг (В,2+).
Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид ) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин) 0.1г, пропафенон (Пропанорм) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг) (В,1+).
Пароксизмы мерцания, трепетания предсердий доставляются в стационар и госпитализируются в специализированные отделения стационаров, если не проводилась ЭИТ и нет тяжелого основного заболевания (например, инфаркт миокарда), или в отделение реанимации и палату интенсивной терапии.

Диагностическое обследование
— собрать анамнез,
-осмотреть пациента,
— измерить пульс и артериальное давление,
— снять ЭКГ
— выполнить ЭХО КГ
— сделать клинический и биохимический анализы криви, включающие тропонин и МВ КФК.

Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма в СтОСМП также зависит от 2-ух факторов: формы мерцательной аритмии и от наличия и тяжести расстройств гемодинамики и/или ишемии миокарда. Показания к восстановлению синусового ритма (см. выше).
При неустойчивой гемодинамике, потере сознания — электроимпульсная терапия.
Препараты:
При купировании пароксизма до 1 суток гепарин можно не вводить. Введение амиодарона ( Кордарона ) в дозе 300мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора (А,1++)
Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора на 200мл физиологического раствора) под контролем АД и частоты ритма (А,1++).
Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС (А,1+).
Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ) (В,1+).
Дигоксин, строфантин: 1мл раствора препарата на 10 мл физиологического раствора, внутривенно струйно (D, 2+).
Препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (А, 1+).
Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6минут (В,2+).
Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физ.раствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (В,2+).
Таблетированная терапия
Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20-80мг (А,1++).
Можно другой В-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача).
Верапамил (Изоптин) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг (В,2+).
Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин) 0.1г, пропафенон (Пропанорм ) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг) (В,1+).
Пароксизмы мерцания, трепетания предсердий госпитализируются в специализированные отделения стационаров, если не проводилась ЭИТ и нет тяжелого основного заболевания (например, инфаркт миокарда), или в отделение реанимации и палату интенсивной терапии.
При купировании пароксизма мерцательной аритмии или трепетания предсердий и отсутствия острого тяжелого основного заболевания возможна госпитализация на койки кратковременного пребывания в СтОСМП.
Прогноз при лечении, как правило, благоприятный и зависит от основного заболевания.

Одно из наиболее опасных нарушений сердечного ритма.
— это возникновение трех и более подряд комплексов из какого-либо отдела миокарда с частотой от 120 (140) до 220–250 в мин, формирующихся на фоне нормального синусового или какого-либо другого более устойчивого основного ритма. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) длительностью менее 30 с и устойчивыми (стойкими) – продолжительнее 30 с

Механизмы возникновения
— Обратный вход
— Триггерная активность
— Нарушение автоматизма

Причины
— ИБС, особенно инфаркт миокарда, постинфарктная аневризма сердца;
— гипертоническая болезнь («гипертоническое сердце»);
— миокардиты (острые, подострые, хронические);
— ревматические пороки клапанов;
— первичные и вторичные кардиомиокардиопатии;
— тяжелая сердечная недостаточность или шок различной этиологии;
— катетеризация, операции на сердце, ангиокардиография, коронарография, бронхоскопия, эндоскопия, пункция перикарда;
— интоксикация хинидином, адреналином и сходными с ним соединениями, хлороформом и т.п.

Клиническая картина
— одышка;
— приступы Морганьи-Адамса-Стокса;
— признаки расстройства ЦНС (головокружение, потемнение в глазах, слабость), преходящие очаговые неврологические симптомы (парезы, судороги, афазия);
— застойные явления в малом и большом круге кровообращения;
— наблюдается снижение АД, иногда вплоть до коллапса;
— боли в сердце;
— нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе);
— у лиц мужского пола приступ возникает в два раза чаще, чем у женщин.

ЭКГ изменения
— продолжительность QRS > 140 мс; комплексы деформированы:
— наличие «сливных» комплексов QRS и/или «желудочковых захватов» на ЭКГ (не выявляются при высокой частоте ритма желудочков);
— наличие атриовентрикулярной диссоциации (не выявляется при высокой частоте ритма желудочков)

Диагностическое обследование
— собрать анамнез,
— осмотреть пациента,
— измерить пульс и артериальное давление,
— снять ЭКГ

Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
При стабильном состоянии можно начать с медикаментозного лечения.
Препаратом выбора является лидокаин. Эффект лидокаина зависит от его сывороточной концентрации. Поэтому при струйном введении лидокаина желудочковая тахикардия может прекращаться, но затем возобновляться по мере распределения препарата в тканях и падения его сывороточной концентрации. Чтобы этого избежать, применяют следующую схему. Сначала вводят 3—4 мг/кг в/в в течение 20—30 мин (например, 100 мг, затем 3 раза по 50 мг каждые 8 мин). Далее проводят инфузию со скоростью 1—4 мг/мин; такая скорость введения соответствует скорости печеночного метаболизма (А,1++).
Можно внутримышечно: вводят по 2-4 мг/кг, при необходимости повторное введение возможно через 60-90 мин (А, 1++).
Возможно введение амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг внутривенно струйно медленно (В,1+) или амиодарон в/в 5 мг/кг за 10–30 мин (15 мг/мин) или в/в 150 мг за 10 мин, затем инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0,5 мг/мин) на физиологическом растворе; максимальная суммарная доза — 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) (В,1+).
Прокаинамид в дозе 1,0–1,5 г в/в на физрастворе со скоростью 30–50 мг/мин (В,1+).
Проводят коррекцию электролитных нарушений (препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия внутривенно на 200 мл физиологического раствора, капельно) (А,1++).
Если состояние нестабильное, то сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж. При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию. При ее неэффективности вводят 100 мг лидокаина внутривенно струйно и повторяют кардиоверсию (А, 1++). Срочная госпитализация в реанимационное отделение.

При нестабильном состоянии пациента (хотя бы один из признаков -боли в грудной клетке, гипотензия, нарастание сердечной недостаточности) -госпитализация сразу в отделение кардиореанимации.
При невозможности это осуществить необходимо:
Диагностическое обследование
— собрать анамнез,
— осмотреть пациента,
— измерить пульс и артериальное давление,
— снять ЭКГ
— подключить мониторное наблюдение АД И ЭКГ.
— взять клинический, биохимический анализы крови, включающие тропонин и МВ КФК

Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Если пациент все-таки находится в отделении СтОСМП.
При стабильном состоянии пациента необходимо продолжить (если было начато ранее) или начать введение лидокаина по схеме:
Сначала вводят 3—4 мг/кг в/в в течение 20—30 мин (например, 100 мг, затем 3 раза по 50 мг каждые 8 мин). Далее проводят инфузию со скоростью 1—4 мг/мин; такая скорость введения соответствует скорости печеночного метаболизма (А,1++).
Возможно внутримышечно введение: лидокаин вводят по 2-4 мг/кг, при необходимости повторяют введение через 60-90 мин (А, 1++).
Амиодарон в/в 5 мг/кг за 10–30 мин (15 мг/мин) или в/в 150 мг за 10 мин, затем инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0,5 мг/мин) на физрастворе; максимальная суммарная доза — 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) (В,1+).
Прокаинамид в дозе 1,0–1,5 г в/в на физрастворе со скоростью 30–50 мг/мин (В,1+).
Соталол в дозе 1,0–1,5 мг/кг в/в на физрастворе со скоростью 10 мг/мин (В,2+).
Проводят коррекцию электролитных нарушений (препараты калия : 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия внутривенно на 200 мл физиологического раствора, капельно) (А,1++).
Если состояние нестабильное, то сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж.
При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию. При ее неэффективности вводят 100 мг лидокаина внутривенно струйно и повторяют кардиоверсию (А, 1++). Срочная госпитализация в реанимационное отделение.

Прогноз
Следует различать непосредственный и отдаленный прогноз. Если приступ купирован, ближайший прогноз определяется основным заболеванием. Если приступ не купирован, то переходит в мерцание желудочков.
Если в клинике наряду с медикаментозными методами применяется и электроимпульсная терапия, то почти во всех случаях желудочковую тахикардию удается купировать.
Отдаленный прогноз в основном зависит от предрасполагающего к желудочковой тахикардии фактора. Если фактор временный (интоксикация медикаментами и др.) и желудочковая тахикардия не рецидивирует, — прогноз хороший. При рецидивирующей желудочковой тахикардии прогноз менее определенный, так как он зависит от частоты рецидивов, эффективности методов предупреждения и характера заболевания, предрасполагающего к желудочковой тахикардии.
Устойчивая желудочковая пароксизмальная тахикардия, возникающая в течение первых 2 мес после развития ИМ, — летальность 85%, максимальная продолжительность жизни 9 мес. Желудочковая пароксизмальная тахикардия, не связанная с крупноочаговыми изменениями миокарда, — летальный исход на протяжении 4 лет в 75% случаев; лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 8 лет.

источник

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития рф от 5 октября 2006 г. N 698″Об утверждении стандарта медицинской помощи больным мерцательной аритмией»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным мерцательной аритмией (приложение).

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным мерцательной аритмией при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в 2007 году.

3. Признать утратившим силу приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 246 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным мерцательной аритмией».

Зам. Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Стандарт медицинской помощи больным мерцательной аритмией(óòâ. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития рф от 5 октября 2006 г. N 698)

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Фаза: первичная диагностика

Осложнения: любые осложнения

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

│ Код │ Наименование │ Частота │ Среднее │

│А01.10.001 │Сбор анамнеза и жалоб при патологии│ 1 │ 1 │

│А01.10.002 │Визуальное исследование при патологии│ 1 │ 1 │

│А01.10.003 │Пальпация при патологии сердца и│ 1 │ 1 │

│А01.10.004 │Перкуссия при патологии сердца и│ 1 │ 1 │

│А01.10.005 │Аускультация при патологии сердца и│ 1 │ 1 │

│А02.10.002 │Измерение частоты сердцебиения │ 1 │ 1 │

│А02.12.001 │Исследование пульса │ 1 │ 1 │

│А05.10.001 │Регистрация электрокардиограммы │ 1 │ 1 │

│А05.10.007 │Расшифровка, описание и интерпретация│ 1 │ 1 │

│А02.01.001 │Измерение массы тела │ 1 │ 1 │

│А02.03.005 │Измерение роста │ 1 │ 1 │

│А02.12.002 │Измерение артериального давления на│ 1 │ 12 │

│А09.05.025 │Исследование уровня триглицеридов в│ 0,1 │ 1 │

│А09.05.026 │Исследование уровня холестерина в│ 0,1 │ 1 │

│А09.05.028 │Исследование уровня липопротеинов│ 0,1 │ 1 │

│А11.12.009 │Взятие крови из периферической вены │ 0,2 │ 1 │

│А11.05.001 │Взятие крови из пальца │ 0,2 │ 1 │

│A04.10.002 │Эхокардиография │ 0,01 │ 1 │

│A05.10.004 │Холтеровское мониторирование │ 0,01 │ 1 │

│A06.09.008 │Рентгенография легких │ 0,01 │ 1 │

│A09.05.009 │Исследование уровня С-реактивного│ 0,01 │ 1 │

│A12.10.003 │Исследования сердечного выброса │ 0,001 │ 1 │

│А09.28.001 │Исследование осадка мочи │ 1 │ │

│А09.28.003 │Определение белка в моче │ 1 │ │

│А09.28.017 │Определение концентрации водородных│ 1 │ │

│А09.28.022 │Определение объема мочи │ 1 │ │

│А09.28.023 │Определение удельного веса│ 1 │ │

│ │(относительной плотности) мочи │ │ │

│А08.05.004 │Исследование уровня лейкоцитов в крови│ 0,2 │ 1 │

│А08.05.006 │Соотношение лейкоцитов в крови│ 0,2 │ 1 │

│A09.05.003 │Исследование уровня общего гемоглобина│ 0,2 │ 1 │

│А12.05.001 │Исследование оседания эритроцитов │ 0,2 │ 1 │

│А08.05.003 │Исследование уровня эритроцитов в│ 0,1 │ 1 │

│А08.05.005 │Исследование уровня тромбоцитов в│ 0,1 │ 1 │

│А08.05.008 │Исследование уровня ретикулоцитов в│ 0,1 │ 1 │

│А08.05.010 │Определение среднего содержания и│ 0,1 │ 1 │

источник

  • Главная
  • ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 246 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ»
Наименование документ ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 246 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ»
Вид документа приказ, стандарт
Принявший орган минздравсоцразвития рф
Номер документа 246
Дата принятия 01.01.1970
Дата редакции 22.11.2004
Дата регистрации в Минюсте 01.01.1970
Статус действует
Публикация
  • На момент включения в базу документ опубликован не был
Навигатор Примечания

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Фаза: первичная диагностика

Осложнение: любые осложнения

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
A01.10.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда 1 1
A01.10.002 Визуальное исследование при патологии сердца и перикарда 1 1
A01.10.003 Пальпация при патологии сердца и перикарда 1 1
A01.10.004 Перкуссия при патологии сердца и перикарда 1 1
A01.10.005 Аускультация при патологии сердца и перикарда 1 1
A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 1
A02.12.001 Исследование пульса 1 1
A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 1
A05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 1
A02.01.001 Измерение массы тела 1 1
A02.03.005 Измерение роста 1 1
A02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 12
A09.05.025 Исследование уровня триглицеридов в крови 0,1 1
A09.05.026 Исследование уровня холестерина в крови 0,1 1
A09.05.028 Исследование уровня липопротеинов низкой плотности в крови 0,1 1
A11.12.009 Взятие крови из периферической вены 0,1 1
B03.016.02 Общий (клинический) анализ крови 0,1 1
A11.05.001 Взятие крови из пальца 0,1 1
A04.10.002 Эхокардиография 0,01 1
B01.023.01 Прием (осмотр, (консультация) врача-невропатолога первичный 0,01 1
A05.10.004 Холтеровское мониторирование 0,01 1
A06.09.008 Рентгенография легких 0,01 1
A09.05.009 Исследование уровня С-реактивного белка в крови 0,01 1
A12.10.003 Исследования сердечного выброса 0,001 1

Нозологическая форма: мерцательная анемия (фибрилляция предсердий)

Фаза: стабильная (постоянная форма)

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

2.1. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 6 МЕСЯЦЕВ

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
A01.10.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда 1 2
A01.10.005 Аускультация при патологии сердца и перикарда 1 2
A02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 2
A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 2
A02.12.001 Исследование пульса 1 2
A02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 2
A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 1
A05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 1
A25.10.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях сердца и перикарда 1 1
A25.10.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях сердца и перикарда 1 1
A25.10.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях сердца и перикарда 1 1
A02.01.001 Измерение массы тела 0,1 1
A02.03.005 Измерение роста 0,1 1
A04.10.002 Эхокардиография 0,01 1
A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 0,01 1
A11.05.001 Взятие крови из пальца 0,01 1
A11.12.009 Взятие крови из периферической вены 0,01 1
Фармакотерапевтическая группа АТХ группа Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД ЭКД
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 0,3
Сердечные гликозиды 0,2
Дигоксин 1 0,5 мг 90 мг
Бета-адреноблокаторы 0,6
Атенолол 0,3 95 мг 17100 мг
Пропранолол 0,3 80 мг 14400 мг
Метопролол 0,4 150 мг 27000 мг
Антагонисты кальция 0,2
Верапамил 0,6 200 мг 36000 мг
Дилтиазем 0,4 100 мг 18000 мг

Нозологическая форма: мерцательная анемия (фибрилляция предсердий)

Фаза: стабильная (пароксизмальная форма)

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

: Нумерация пунктов приведена в соответствии с официальным текстом документа.

источник

Читайте также:  Комплекс упражнений при аритмии сердца