Меню Рубрики

Смп при пароксизмальных аритмиях

I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

  1. Впервые выявленная;
  2. Пароксизмальная;
  3. Персистирующая или устойчивая;
  4. Рецидивирующая;
  5. Постоянная или хроническая.
  1. Клапанного генеза;
  2. Неклапанного генеза;
  3. Изолированная;
  4. Идиопатическая.
  • Аритмичность пульса и тонов сердца;
  • Дефицит пульса;
  • ЭКГ: отсутствие зубца Р, наличие волн f с частотой от 350 до 600 в минуту, аритмичность желудочковых комплексов.
  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  4. Мониторирование электрокардиографических данных;
  5. Пульсоксиметрия;
  6. Термометрия общая.

Мерцательная аритмия. Впервые выявленная:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Симптоматическая терапия, при необходимости;
  3. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

Мерцательная аритмия. Рецидивирующая персистирующая (при отсутствии органической патологии со стороны сердца):

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  4. Амиодарон (Кордарон) — 5 мг/кг в/в болюсом медленно за 3 -4 минуты или
  • Новокаинамид — 17 мг/кг в/в болюсом медленно за 6-7 минут,

при отсутствии эффекта через 20 минут:

  • Новокаинамид в/в болюсом медленно за 7-8 минут — до суммарной дозы 1000 мг или
  • Ритмилен 50-100 мг в/в;
  1. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Объем тактических мероприятий»).

Мерцательная аритмия. Рецидивирующая персистирующая (при наличии органической патологии со стороны сердца):

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  4. Кордарон — 5 мг/кг (При наличии ХСН — 2,5 мг/кг) в/в капельно или инфузоматом, за 60 мин., (общая доза не более 300 мг), на месте и во время медицинской эвакуации;
  5. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Объем тактических мероприятий»).

Мерцательная аритмия. Постоянная или хроническая, тахисистолия:

  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  2. Для урежения сердечного ритма:
  • Верапамил (Изоптин) — 2,5-5 мг в/в болюсом медленно за 3 -5 минут или
  • Дигоксин — 0,25 мг в/в болюсом медленно или
  • Метопролол — 25-50 мг перорально;
  1. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Объем тактических мероприятий»).

При рецидивирующей персистирующей МА в анамнезе и восстановлении синусового ритма или урежении сердечного ритма при постоянной (хронической) МА, стабильной гемодинамике и отсутствии клинических проявлений отека легких:

  1. Провести терапию;
  2. Дать рекомендации:
  • Постельный режим (не менее 2х часов);
  • Исключение нагрузок: физических и сенсорных;
  • Контроль АД;
  • Продолжение приема назначенных препаратов
  1. Предложить активный вызов участкового врача;
  2. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:
  • передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

Из общественных мест и по социальным показаниям:

  1. Провести терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При впервые возникшей персистирующей МА, восстановлении синусового ритма или отсутствии урежения сердечного ритма при постоянной (хронической) МА, стабильной гемодинамике и отсутствии клинических проявлений отека легких:

  1. Провести терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При персистирующей МА без восстановления синусового ритма и нестабильной гемодинамике или, и клинических проявлениях отека легких:

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

  1. Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

источник

  • 1. Снять ЭКГ, оценить результат.
  • 2. Оказать неотложную помощь при пароксизмальных нарушениях ритма.
  • 3. Если приступ не купирован, необходимо вызвать «скорую помощь».
  • 4. В случае купирования приступа — направить пациента к врачу в плановом порядке.
  • 5. Во всех остальных случаях синдрома дать больному направление на консультацию к врачу в плановом порядке.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

  • 1. Рефлекторное купирование приступа (проведение вагусных проб):
    • • задержка дыхания;
    • • натуживание на вдохе;
    • • надавливание на корень языка с целью вызвать рвоту;
    • • погружение лица в холодную воду;
    • • проглатывание корки хлеба.

Проведение этих проб возможно лишь при стабильной гемодинамике. Они противопоказаны при остром коронарном синдроме, при подозрении на ТЭЛА и у беременных.

  • 2. Верапамил ввести в/в струйно без разведения в дозе 2,5—5 мг (1—2 мл 2,5 % раствора) за 2—4 мин под контролем АД и ЧСС (при быстром введении он может вызвать падение АД и брадикардию). Препарат противопоказан при синдроме WPW, артериальной гипотонии, сердечной недостаточности и у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы.
  • 3. При отсутствии эффекта от введения верапамила или наличие противопоказаний можно применить навокаинамид. 10 мл 10 % раствора развести 10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и вводить медленно в течение 20 мин (не ранее чем через 15 мин после введения верапамила). При этом обязательно контролировать сердечный ритм,

АД. В момент восстановления ритма введение препарата прекратить. Во избежание падения АД инъекцию проводят в горизонтальном положении больного.

Новокаинамид противопоказан при низком АД, тяжелой сердечной недостаточности.

  • 4. Амиодарон (кордарон) назначается при: WPW синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности. Вводится в/в струйно или капельно 3 мл (150 мг) в 5 % раствора декстрозы в течение 10—20 мин.
  • 5. У 90 % больных ритм можно восстановить введением аденозина (АТФ), но примерно у половины пациентов наступает асистолия, что является причиной, по которой введение этого препарата на догоспитальном этапе ограничено.

Показания к госпитализации

  • 1. Впервые зарегистрированное нарушение ритма.
  • 2. Неэффективность медикаментозной терапии или наличие противопоказаний к ее применению.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Медикаментозную терапию проводят только при условии стабильной гемодинамики. В других случаях проводится электроимпульсная терапия.

  • 1. Препаратом выбора является лидокаин, который вводится в/в 80—120 мг (4—6 мл 2 % раствора) в 10 мл физиологического раствора (общая доза до 3 мг/кг веса).
  • 2. Новокаинамид 5—10 мл 10 % раствора в 10—15 мл физиологического раствора в/в медленно под контролем АД.
  • 3. Амиодорон применяют при наличии противопоказаний к но- вокаинамиду. Его вводят в/в струйно или капельно 3 мл (150 мг) в 40 мл 5 % раствора декстрозы в течение 10—20 мин.

Амиодорон нельзя вводить в одном шприце с другими препаратами. Он противопоказан при низком АД, заболеваниях щитовидной железы, беременности и при гиперчувствительности к йоду.

4. Дополнительным средством в лечении может быть сульфат магния (кормагнезин). Его вводят в/в медленно (1 мл в минуту). Если это 10 % раствор, то вводится 10—20 мл, если 20 % — 5—10 мл, если 25 % — раствор 4—8 мл.

Противопоказания к применению: артериальная гипотония, угнетение дыхательного центра, почечная недостаточность. С осторожностью применять у беременных, при заболеваниях органов дыхания. Пожилым пациентам вводят сниженную дозу.

Показания к госпитализации

Все больные с данной патологией должны быть госпитализированы.

Пароксизм мерцательной аритмии. Показанием к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе является пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью менее 48 ч.

  • 1. Перед началом восстановления синусового ритма целесообразно ввести 5000 ME гепарина (фраксипарина) во избежание тромботических осложнений.
  • 2. Верапамил в дозе 1—2 мл (2,5—5 мг) в/в медленно под контролем АД.
  • 3. После введения верапамила, если синусовый ритм не восстановился, вводят новокаинамид 10 мл 10 % раствора, разведенного 10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. Введение препарата следует прекратить в момент восстановления ритма.

Синусовый ритм не следует восстанавливать, если:

  • • продолжительность приступа более 48 ч;
  • • имеются нарушения гемодинамики в виде острой левожелудочковой недостаточности или коронарной недостаточности;
  • • постоянная форма мерцательной аритмии.

В этих случаях проводят терапию, направленную на урежение ЧСС и коррекцию гемодинамики.

1. Дигоксин в/в струйно 1 мл 0,25 % раствора (0,25 мг) в 20 мл 0,9 % раствора хлорида натрия.

Противопоказаниями к его назначению являются синдром WPW, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда.

  • 2. Верапамил назначается только при отсутствии признаков сердечной недостаточности. Вводится в/в болюсно 5 мг за 2—4 мин. Нельзя вводить при синдроме WPW, АД ниже 90 мм рт. ст., острой сердечной недостаточности и при приеме бета-адреноблокаторов.
  • 3. Пропранолол вводится в/в струйно медленно, начальная доза 1 мл 0,1 % раствора, повторное введение через 2—3 мин до достижения эффекта. Максимальная доза 10 мг.

Противопоказаниями к его применению являются артериальная гипотония, острая сердечная недостаточность, ХОБЛ, беременность.

Восстановление синусового ритма может занять несколько дней. Лечение таких больных проводится в условиях специализированного кардиологического отделения.

После восстановления синусового ритма больной переходит на прием поддерживающей дозы одного или двух антиаритмических препаратов. Подбор препарата и дозировок проводится индивидуально.

Показания к госпитализации

  • 1. Впервые выявленная мерцательная аритмия.
  • 2. Мерцательная аритмия, не поддающаяся лечению.
  • 3. Мерцательная аритмия, сопровождающаяся расстройством гемодинамики.
  • 4. Осложнения антиаритмической терапии.

источник

Линейная бригада скорой помощи.

2. Коррекция ЧСС или купирование пароксизма

3. Реализация схемы купирования пароксизма, подобранной кардиологом ранее.

4. Госпитализация либо обеспечение активного вызова участкового врача.

5. Краткое объяснение пациенту его состояния и проводимых мероприятий.

2. Определение частоты пульса, ЧСС, ЧДД

4. Аускультация легких и сердца

5. Регистрация ЭКГ (при технической возможности) и выявление основных нарушений.

Проводится, если есть хотя бы один из перечисленных признаков:

а)»аритмический» шок (АД ниже 85 или пульсовое ниже 25 мм.рт. ст.);

б) сердечная астма или отек легких;

в) длительность данного пароксизма более 2-х суток;

г) впервые в жизни возникший пароксизм;

д) повышенная температура тела сегодня или несколько дней назад;

е)ЧСС менее 100 в 1 минуту.

ВСЕГДА ПЕРВОНАЧАЛЬНО ВВОДИТЬ ГЕПАРИН 5000ЕД В/ В ПРИ ЕГО ДОСТУПНОСТИ И ОТСУТСВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

Дальнейшая тактика в зависимости от ЧСС

введение сердечных гликозидов (дигоксин, строфантин), если необходимо оказание помощи по схемам терапии отека легких или кардиогенного шока + вызов кардиологической бригады «на себя».

отсутствии гипотонии — введение кордарона 150-300мг медленно, если он доступен, и госпитализация;

гипотония — немедленная госпитализация.

симптоматическая терапия, и в зависимости от основного заболевания и тяжести состояния — госпитализация или активный вызов терапевта на дом.

симптоматическая терапия, и в зависимости от основного заболевания и тяжести состояния — госпитализация или активный вызов терапевта на дом, прирезкой брадикардии и\или признаках нарушения кровообращения в том числе и мозгового — введение эуфиллина 0.24% — 5.0-10.0 в/в, атропина 1мл в/в.

При установленном ранее диагнозе, «привычном» пароксизме и стабильном состоянии пациента: купирование согласно рекомендованным ранее данному больному кардиологом, но введение не больше одного антиаритмического препарата (изоптин, кордарон,новокаина-

мид), не считая сердечных гликозидов.

(в случаях, не упомянутых выше).

препараты выбора — кордарон 300 мг в\в медленно или дароб (соталол) если он доступен; если введение не возможно, то вызов кардиологической бригады.

а)При элементах сердечной недостаточности — дигоксин 1 мл (или строфантин) в 10 мл р-ра в/в, далее новокаинамид 5.0- 10.0 мл в/в очень медленно или в/м;

б)При гипертоническом кризе — верапамил (Изоптин ), 5-10мг в/в далее если необходимо для купирования и не развилась гипотония — новокаинамид;

в)при не слишком высокой ЧСС отсутствии сердечной недостаточности и гипертонии возможно введение одного новокаинамида;

г)вместо всего указанного Ритмонорм 600 мг внутрь однократно, или Ритмонорм 2мг/кг в/в струйно медленно , или кордарон 300 мг в/в медленно.

д)при инфаркте миокарда препарат выбора — кордарон.

При возможности седативные (транксен, седуксен, тазепам, корвалол и т.д.) средства.

Критерии качества медицинской помощи

Число больных с пароксизмальными нарушениями ритма госпитализированных по вышеописанным показаниям (90-100%). Число больных, у которых пароксизм был купирован (30-40 %). Число нежелательных реакций на неотложную терапию (15%).

Кардиологическая бригада скорой помощи.

2. Коррекция ЧСС или купирование пароксизма

3. Реализация схемы купирования пароксизма, подобранной кардиологом ранее.

4. Госпитализация либо обеспечение активного вызова участкового врача.

5. Краткое объяснение пациенту его состояния и проводимых мероприятий.

6. В отдельных случаях рекомендации по дальенйшему лечению

2. Определение частоты пульса, ЧСС, ЧДД

4. Аускультация легких и сердца

5. Регистрация ЭКГ с ее полным анализом.

Лечение индивидуальное, но с обязательным учетом общих рекомендаций и принципов работы линейных бригад. Более частое использование современных препаратов (Ритмонорм, Дароб) и их комбинаций с другими аниаритмиками. Кроме того в ряде случаев электроимпульсная терапия (ЭИТ) по неотложным показаниям.

Критерии качества медицинской помощи

Число больных с пароксизмальными нарушениями ритма госпитализированных по вышеописанным показаниям (90-100%). Число больных, у которых пароксизм был купирован (40-50 %). Число нежелательных реакций на неотложную терапию (10%).

Центральная районная больница, городская не клиническая больница (III уровень оказания медицинской помощи).

2. Определение пульса, ЧСС, ЧДД.

3. Аускультация легких и сердца, оценка степени нарушения кровообращения.

4. ЭКГ, при технической возможности — Холтеровское мониторирование.

5. Флюорография органов грудной клетки.

6. ОАК, ОАМ, глюкоза крови, коагулологическое исследование, электролиты крови.

Читайте также:  Лечение аритмии абляция отзывы

7. Обследование по поводу основного заболевания.

Объем лечебных мероприятий в стационаре

1.Лечение основного заболевания и его осложнений при возможности.

2.При выявлении хотя бы одного из следующих признаков:ЧСС > 190, гипотонии, отеке легких, шоке, лихорадке, митральном или аортальном стенозе других крайне тяжелых состояниях на фоне пароксизма, или при неэффективности медикаментозной терапии — ЭИТ + лечение отека легких, шока, консультация с IV этапом.

3.При установленном ранее диагнозе, «привычном» пароксизме и стабильном состоянии пациента: купирование согласно рекомендованным ранее данному больному кардиологом, но введение не больше одного антиаритмического препарата (изоптин, кордарон,новокаина-

мид), не считая сердечных гликозидов.

4.Мерцательная аритмия с выраженными жалобами, без тяжелых гемодинамических расстройств длительностью не более 48 часов:

— Седативные (транксен, седуксен и т.п. ) — по показаниям.

— При ЧСС 60 — 120 — лечение основного заболевания

— При пароксизме длительностью до 24 часов сердечный гликозид + р-р калия хлорида 7 % — 20.0 + р-р магния сульфата 25% — 5-10 мл в/в на 200 мл раствора в.в капельно. При отсутсвии гипотонии и сердечной недостаточности — новокаинамид 1 г в/в медленно капельно под контролем АД и ЭКГ, либо ритмонорм 600 мг внутрь и т. п. (см. также приложения.)

5. При пароксизме длительностью от 24 часов до 48 часов — то же, что в п.4, но вместо новокаинамида — кордарон 300 мг в/.в и далее по схеме, возможно назначение антиаритмиков только внутрь (препараты 1 группы (новокаинамид, ритмонорм, и/или кордарон, дароб (см. также приложения). Указанные лечебные средства могут не используются, если они уже были использованы на предыдущий этапах медицинской помощи, и оказали соответствующий эффект, либо при наличии противопоказаний (сердечные гликозизы и верапамил нельзя при сочетании аритмии с WPW, ритмонорм при хронических обструктивных болезнях легких и т.п.).

6. Если пароксизм не сопрвождается значительными субъективными и объективными нарушениями, либо длится более 2 суток — парентеральое введение антиаритмиков не целесообразно.

7. Если пароксизм длится более 2-х суток — коррекция ЧСС, антикоагулянтная терапия не менее 2-х недель или чреспищеводное УЗИ, затем после определения целесообразности восстановления синусового ритма проводится кардиоверсия (фармакологическая или электрическая), после которой антикоагулянты не менее 2-3 недель.

8. Во всех случаях — гепарин в/в первую дозу, далее лечение гепарином подкожно или низкомолекулярными гепаринами (кливарин, фраксипарин, фрагмин и т.п.), или непрямыми антикоагулянтами (синкумар, фенилин, варфарин).

9.Коррекция витальных функций и внутренней среды.

1. Купирование приступа (подбор схемы купирования) только в стационаре.

2.Определение целесообразности восстановления синусового рима, решение о сохранении мерцания предсердий необходимо серьезно обосновывать.

3. Если в течение 5 дней пароксизм не купирован а это сделать целесообразно, следует направить больного на IV этап (ОКБ, другие клинические больницы).

4. В случаях, затруднительных для диагностики основной патологии, направить в IV этап на консультацию даже после купирования приступа.

5. При приступах тяжелых, частых, рефрактерных к медикаментозной терапии при с-ме ВПВ, СССУ, А/В блокаде направить с выпиской в ОКБ или другую клинику.

6. После купирования приступа — подбор лечения антиаритмичесикими и другими препаратами.

7. Купирование приступа и подбор терапии под контролем ЭКГ.

8. Антикоагулянтная терапия может производиться в ряде случаев в условиях дневного стационара или поликлиники.

Ф-1 передается 1 раз главному терапевту МЗО.

Критерии качества медицинской помощи

Число больных с пароксизмальными нарушениями ритма направленных больных по вышеописанным показаниям на IV этап (90-100%). Число больных, у которых пароксизм был купирован (60-70 %). Число выполненных процедур ЭИТ.

Клинические больницы, НИИ (IV уровень помощи)

1. Подбор схем купирования и поддерживащей терапии.

2. Направление на оперативное лечение.

3. Остальные — соответствуют III этапу

Объем обследования в поликлинике

2. Рентгенологическое обследование.

5. Ритмокардиография и другие индивидуально

Объем лечебной помощи в поликлинике

1. Подбор противорецидивной терапии в необходимом объеме, а также с учетом рекомендаций ВОЗ, международных, республиканских и областных ассоциаций и обществ кардиологов, указаний МЗО.

Объем обследования в стационаре

2. Рентгенологическое обследование.

3. ЭхоКГ в том числе и чреспищеводная.

6. Холтеровское мониторирование,

Индивидуально, в зависимости от нозологии, также с учетом рекомендаций ВОЗ, международных, республиканских и областных ассоциаций и обществ кардиологов, указаний МЗ области.

Объем лечебных мероприятий в стационаре

1. Решение вопроса о купирование пароксизма, срок — индивидуально.

2. Подбор противорецидивной терапии в необходимом объеме с учетом рекомендаций ВОЗ, международных, республиканских и областных ассоциаций и обществ кардиологов, указаний МЗРФ и МЗО. Срок — индивидуально.

3. При частых тяжелых пароксизмах или опасных для жизни нарушениях ритма и проводимости — решение вопроса об оперативном лечении.

4. Диагностика и терапия основного заболевания — причины нарушения ритма, коррекция витальных функций и внутренней среды.

2. Подбор схемы купирования и поддерживающей терапии.

3. При тяжелых, частых , опасных для жизни пароксизмах, при сочетаниях с нарушениями проводимости, WPW, СССУ — хирургическое лечение или направление на него.

4. Несоблюдение основных современных принципов лечения ПМА должно быть исключением и серьезно обосновано.

Критерии качества медицинской помощи

2. Количество больных получивших оперативное лечение.

3. Количество имплантированных ЭКС.

4. Количество осложнений от антиаритмического лечения.

5. Количество плановых процедур ЭИТ.

6. Количество обоснованных жалоб населения.

Ф-1 передается главному врачу, главному терапевту МЗО ежегодно.

Выписка из истории болезни и рекомендации по дальнейшему лечению и реабилитации передается на предшествующие этапы по месту жительства.

ПРИМЕРНЫЕ НАИБОЛЕЕ ДОСТУПНЫЕ, ЭФФЕКТИВНЫЕ И БЕЗОПАСНЫЕ СХЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ В ПЕРВЫЕ 48 ЧАСОВ ОТ МОМЕНТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ.

НОВОКАИНАМИД 10 мл внутривенно медленно струйно, но не быстрее, чем за 10 минут, либо 10-20 мл внутривенно капельно медленно, либо до 6 таблеток по 0.25 однократно внутрь, ИЛИ

РИТМОНОРМ однократно 600 мг, внутрь;

либо 2 мг/кг в виде болюса, а затем — 0.0078 мг/кг/мин. капельно.

При выраженной тахисистолии желательно перед этими препаратами предварительное введение Изоптина 5 — 10 мг в/в струйно медленно, либо 80-160мг внутрь (если нет сердечной недостаточности). или дигоксин 1.0 мл , или Строфантин 0.5-1.0 мл 0.25% р-ра внутривенно струйно медленно в 20мл физиологического раствора.

ДАРОБ (Соталол). 160мг однократно, при необходимости можно повторить прием той же дозы еще 1 раз в течение дня;

либо 20мг внутривенно медленно в течение 10-15 минут.

КОРДАРОН (амиодарон) 300 мг внутривенно струйно медленно, затем 1800 мг (9 таблеток) в течение 24 часов внутрь,

либо 10 таблеток (по 2 табл на прием) в течение суток.

Дозы приведены для тех случаев, когда не было предварительного длительного приема этих средств в терапевтических дозах.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ. Кордарон и дароб нежелательно сочетать с изоптином. Наблюдение за ЧСС, АД, ЭКГ при уширении QRS более чем на 50% от исходной (первые два препарата), либо удллинения QT (кордарон и дароб) введение антиаритмиков прекратить.

Для отсроченной кардиоверсии с целью поддержания нормосистолии целесообразно использовать либо сердечные гликозидами (дигоксин), либо с анатагонистами кальция (изоптин, изоптин SR) либо бетаадреноблокаторы.

Дозы подбирают индивидуально. Например: дигоксин 1 таблетка 2 раза в день или изоптин SR 1 таблетка в день, или атенолол 100 мг в день.

Цлесообразно использовать препараты содержащие значительное количество калия (калинор 1- 3 таблетки в день).

Установлено, что “фоновое” использование изоптина повышает эффективность последующей фармакологической кардиоверсии новокаинамидом или хинидином.

ТЕХНИКА ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ КАРДИВЕРСИИ

Плановую кардиоверсию проводят в условиях ПИТ.

Неотложную кардиоверсию, при невозможности быстрой доставки больного в ПИТ, можно проводить на всех этапах медицинской помощи (скорая помощь, приемное отделение, кабинет неотложной помощи в поликлинике, терапевтический стационар т.п.)

Больному (или родственникам, если сознание больного нарушено) следует разъяснить суть процедуры и получить согласие.

Перед планоовй кардиоверсией больной не должен пить и есть в течение 6-8 часов.

Необходимо установить надежный доступ в вену.

Обеспечить возможность наблюдения за ЭКГ (монитор).

Предусмотреть возможность ингаляции кислорода и интубации ( в большей мере это относится к плановой кардиоверсии).

Внутривенно вводят средства для атаралгезии (сочетание аналгетика и седативного препарата) и погружают больного в сон. Например: фентанил или промедол 2%-1.0 в сочетании с реланиумом 2.0 мл. При отсутствии достаточного снотворного эффекта целесообразно наращивать дозу именно седативного средства (реланиум, седуксен и т.п.) до засыпания больного. При проведении неотложной кардиоверсии и общем тяжелом состоянии больного (гипотония, шок), лучше начинать с очень аналгина и медленного введения седативного средства, небольшой дозы которого часто бывает достаточно.

Электроды дефибриллятора должны быть хорошо намочены или смазаны специальным гелем и плотно прижаты к груди в соответствующих местах (см. инструкцию к дефибриллятору).

Желательно использовать дефибрилляторы с синхронизацией импульса. Отсутствие синхронизатора незначительно повышает риск желудочковой аритмии после разряда и не является прпятствием для кардиоверсии.

Нельзя касаться больного или кровати.

Разряд производят на выдохе (больного, не врача).

При ПМА и плановой кардиверсии первый разряд 100Дж, при небходимости повышают разряд до 200, 300, 360Дж. При неотложной кардиоверсии начинают сразу с 200 Дж.

Если синусовый ритм восстановиться лишь на несколько секунд или минут, дальнейшее увеличение разряда не имеет смысла.

Если ЭИТ осложниться желудочковой тахикардией или фибрилляцией, нанести повторный разряд максимальной мощности.

СХЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОСНОВНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ.

СИНКУМАР. Этот непрямой антикоагулянт в первый день лечения назначают по 4-6мг в один прием, в течение 2-3 дней дозу снижают таким образом, чтобы определяемы каждый день протромбиновый индекс составлял 50-70%, либо “Международное нормализованное отношение” (INR) колебалось от 2.0 до 3.0. Обычно поддерживающая доза синкумара составляет 1-6мг. Если препарат назначают пациенту получающему гепарин, то одновременно с приемом синкумара гепарин продолжают вводить еще 2-3 дня. Далее контроль за ПТИ или IRN 1 раз в несколько дней.

ВАРФАРИН является эталонным непрямым антикоагулянтом для лечения больных с ПМА. Принципы его назначения и подбора дозы те же, что и у синкумара, однако он отсутствует в России в настоящее время.

КЛИВАРИН (Ревипарин натрия). Этот фракционированный гепарин назначают по 0.25 мл подкожно (один стандартный шприц1 из упаковки) 1 раз вдень. Специального лабораторного контроля не требуется. Минимум побочных реакций из всех указанных антикокагулянтов. Возможно амбулаторное лечение.

ГЕПАРИН. Первая доза 5000ЕД в/в, после этого 5 000ЕД п/к по 4 раза в день под контролем АЧТВ или времени свертывания. Леченив условиях стационара.

АСПИРИН и другие антиагреганты назначаются по специальным показаниям. Возможности этих препаратов в предотвращении тромбоэмболий у больных с ПМА не подтверждены.

источник

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при тахикардиях и тахиаритмиях.

Автор: Скородумова Е.А., к.м.н., врач-кардиолог отдела неотложной кардиологии и ревматологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Определение
Нарушения сердечного ритма с частотой сердечных сокращений свыше 90 ударов в минуту.

Код по МКБ -10 Нозологическая форма
I47.1 Наджелудочковая тахикардия
I47.2 Желудочковая тахикардия
I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

Классификация
1.Синусовая тахикардия.
2.Наджелудочковые тахикардии:
2.1 Пароксизмальные наджелудочковая тахикардия;
2.2 Непароксизмальные наджелудочковые тахикардии.
3.Мерцание или трепетание предсердий.
4.Желудочковые тахикардии.

Синусовая тахикардия обусловлена нарушением функции автоматизма синусового узла. Характеризуется частотой сердечных сокращений более 90 ударов в минуту.
Причинами синусовой тахикардии чаще являются вегетативные влияния, связанные с повышением тонуса симпатической нервной системы или уменьшением тонуса блуждающего нерва. Она нередко бывает при физическом или эмоциональном напряжении, при гневе или страхе, при перемене положения тела. Синусовая тахикардия может появляться при поражении центральной нервной системы или при гиперкинетическом синдроме, тиреотоксикозе. При лихорадке частота ритма увеличивается на 8-10 ударов при повышении температуры тела на 1 градус по Цельсию. Данная тахикардия может сопровождать патологические состояния, такие как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, миокардиты, перикардиты, легочное сердце. В этих случаях прогностическое значение синусовой тахикардии может быть достаточно серьезным, поскольку она отражает реакцию сердечно-сосудистой системы на снижение фракции выброса или клинически значимые нарушения внутрисердечной гемодинамики. Нередко она выявляется при анемиях, кровопотерях, интоксикациях, воспалительных заболеваниях, фармакологических и токсических влияниях, при злоупотреблении крепким кофе, чаем, алкоголем, курении. Описаны случаи врожденной семейной синусовой тахикардии.

Клинические признаки: могут быть слабость, головокружение, колющие боли в грудной клетке, ощущение сердцебиения, сочетающиеся с симптомами основного заболевания.

ЭКГ признаки:
О синусовых аритмиях говорят в тех случаях, когда водителем ритма является синусовый узел. Ритм правильный и частота его превышает 90 ударов в минуту. Распространение импульса из синусового узла по предсердиям, атриовентрикулярному соединению, желудочкам не изменено, поэтому зубцы ЭКГ: P и Т, интервалы PQ и QPS обычно не отличаются от нормы. Расстояние R-R укороченное, одинаковое. Иногда при выраженной тахикардии значительно укорачивается интервал ТР, зубец Р может наслаиваться на зубец Т предшествующего комплекса, что нередко затрудняет выявление зубца Р.

Читайте также:  Выраженная синусовая аритмия с тенденцией к брадикардии

Диагностическое обследование
— собрать анамнез,
-осмотреть пациента,
— измерить пульс и артериальное давление,
— снять ЭКГ для выявления возможной причины синусовой тахикардии.
Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Как правило, в непосредственном медикоментозном влиянии на синусовую тахикардию нет необходимости. При злоупотреблении кофе, чаем, курением, рекомендовать исключить вредный фактор, при необходимости использовать валокардин, корвалол или седативные препараты (возможно в таблетках: фенозепам 0,01 рассосать во рту) (C, 2++). При отсутствии расстройств гемодинамики госпитализации не требуется.
Вопрос о госпитализации и тактики ведения пациента решается на основании алгоритма того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией. При нестабильной гемодинамике пациент доставляется в стационар и госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. Помнить о том, что тахикардия может быть первым, и до определенного момента единственным признаком шока, кровопотери, острой ишемии миокарда, ТЭЛА и некоторых других опасных для пациента состояний

Прогноз
При вегетативном влиянии прогноз благоприятный. В других случаях прогноз зависит от того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией.

Диагностическое обследование
— собрать анамнез,
— осмотреть пациента,
— измерить пульс и артериальное давление,
— снять ЭКГ,
— клинический и биохимический анализы крови,
— общий анализ мочи,
— сделать исследования, которые входят в алгоритм тактики ведения пациента того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией.

Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Тактика ведения пациента в СтОСМП зависит от алгоритма того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией. При выявлении только вагусных влияний, злоупотреблении кофе, чаем, курением, рекомендовать исключить вредный фактор, использовать валокардин, корвалол или седативные препараты (возможно в таблетках: фенозепам 0,01 рассосать во рту) (C, 2++). При отсутствии расстройств гемодинамики госпитализации не требуется. При нестабильной гемодинамике пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Прогноз
При вегетативном влиянии прогноз благоприятный. В других случаях прогноз зависит от того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией.

Определение
возникновение трех и более подряд узких комплексов QRS ( 48 часов в сочетании с нарушением гемодинамики, ишемией миокарда и ЧСС > 250 в 1 мин
Также в пользу восстановления ритма свидетельствуют следующие обстоятельства:
— Симптомы ХСН или слабость нарастают в отсутствии синусового ритма
— Гипертрофия или выраженное нарушение функции ЛЖ
— Размер ЛП менее 50 мм
— Длительность мерцательной аритмии менее 1 года
— Молодой возраст пациента
— Наличие пароксизмальной формы аритмии
— Противопоказания для длительной антикоагулянтной терапии

При неустойчивой гемодинамике, потере сознания — терапия электрическим импульсом (ЭИТ, кардиоверсия).

Лечение лекарственными препаратами:
При купировании пароксизма до 1 суток гепарин можно не вводить. Введение амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора (А,1++)
Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора на 200мл физиологического раствора) под контролем АД и частоты ритма (А,1++).
Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5-10 мг (5-10мл 0.1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС (А,1+).
Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ) (В,1+).
Дигоксин, строфантин: 1мл раствора препарата на 10 мл физиологического раствора, внутривенно струйно (D, 2+).
Препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (А, 1+).
Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физ. раствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (В,2+).
Таблетированная терапия
Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20-80мг (А,1++).
Можно другой В-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача).
Верапамил (Изоптин) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг (В,2+).
Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид ) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин) 0.1г, пропафенон (Пропанорм) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг) (В,1+).
Пароксизмы мерцания, трепетания предсердий доставляются в стационар и госпитализируются в специализированные отделения стационаров, если не проводилась ЭИТ и нет тяжелого основного заболевания (например, инфаркт миокарда), или в отделение реанимации и палату интенсивной терапии.

Диагностическое обследование
— собрать анамнез,
-осмотреть пациента,
— измерить пульс и артериальное давление,
— снять ЭКГ
— выполнить ЭХО КГ
— сделать клинический и биохимический анализы криви, включающие тропонин и МВ КФК.

Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма в СтОСМП также зависит от 2-ух факторов: формы мерцательной аритмии и от наличия и тяжести расстройств гемодинамики и/или ишемии миокарда. Показания к восстановлению синусового ритма (см. выше).
При неустойчивой гемодинамике, потере сознания — электроимпульсная терапия.
Препараты:
При купировании пароксизма до 1 суток гепарин можно не вводить. Введение амиодарона ( Кордарона ) в дозе 300мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора (А,1++)
Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора на 200мл физиологического раствора) под контролем АД и частоты ритма (А,1++).
Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС (А,1+).
Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ) (В,1+).
Дигоксин, строфантин: 1мл раствора препарата на 10 мл физиологического раствора, внутривенно струйно (D, 2+).
Препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (А, 1+).
Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6минут (В,2+).
Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физ.раствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (В,2+).
Таблетированная терапия
Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20-80мг (А,1++).
Можно другой В-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача).
Верапамил (Изоптин) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг (В,2+).
Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин) 0.1г, пропафенон (Пропанорм ) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг) (В,1+).
Пароксизмы мерцания, трепетания предсердий госпитализируются в специализированные отделения стационаров, если не проводилась ЭИТ и нет тяжелого основного заболевания (например, инфаркт миокарда), или в отделение реанимации и палату интенсивной терапии.
При купировании пароксизма мерцательной аритмии или трепетания предсердий и отсутствия острого тяжелого основного заболевания возможна госпитализация на койки кратковременного пребывания в СтОСМП.
Прогноз при лечении, как правило, благоприятный и зависит от основного заболевания.

Одно из наиболее опасных нарушений сердечного ритма.
— это возникновение трех и более подряд комплексов из какого-либо отдела миокарда с частотой от 120 (140) до 220–250 в мин, формирующихся на фоне нормального синусового или какого-либо другого более устойчивого основного ритма. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) длительностью менее 30 с и устойчивыми (стойкими) – продолжительнее 30 с

Механизмы возникновения
— Обратный вход
— Триггерная активность
— Нарушение автоматизма

Причины
— ИБС, особенно инфаркт миокарда, постинфарктная аневризма сердца;
— гипертоническая болезнь («гипертоническое сердце»);
— миокардиты (острые, подострые, хронические);
— ревматические пороки клапанов;
— первичные и вторичные кардиомиокардиопатии;
— тяжелая сердечная недостаточность или шок различной этиологии;
— катетеризация, операции на сердце, ангиокардиография, коронарография, бронхоскопия, эндоскопия, пункция перикарда;
— интоксикация хинидином, адреналином и сходными с ним соединениями, хлороформом и т.п.

Клиническая картина
— одышка;
— приступы Морганьи-Адамса-Стокса;
— признаки расстройства ЦНС (головокружение, потемнение в глазах, слабость), преходящие очаговые неврологические симптомы (парезы, судороги, афазия);
— застойные явления в малом и большом круге кровообращения;
— наблюдается снижение АД, иногда вплоть до коллапса;
— боли в сердце;
— нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе);
— у лиц мужского пола приступ возникает в два раза чаще, чем у женщин.

ЭКГ изменения
— продолжительность QRS > 140 мс; комплексы деформированы:
— наличие «сливных» комплексов QRS и/или «желудочковых захватов» на ЭКГ (не выявляются при высокой частоте ритма желудочков);
— наличие атриовентрикулярной диссоциации (не выявляется при высокой частоте ритма желудочков)

Диагностическое обследование
— собрать анамнез,
— осмотреть пациента,
— измерить пульс и артериальное давление,
— снять ЭКГ

Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
При стабильном состоянии можно начать с медикаментозного лечения.
Препаратом выбора является лидокаин. Эффект лидокаина зависит от его сывороточной концентрации. Поэтому при струйном введении лидокаина желудочковая тахикардия может прекращаться, но затем возобновляться по мере распределения препарата в тканях и падения его сывороточной концентрации. Чтобы этого избежать, применяют следующую схему. Сначала вводят 3—4 мг/кг в/в в течение 20—30 мин (например, 100 мг, затем 3 раза по 50 мг каждые 8 мин). Далее проводят инфузию со скоростью 1—4 мг/мин; такая скорость введения соответствует скорости печеночного метаболизма (А,1++).
Можно внутримышечно: вводят по 2-4 мг/кг, при необходимости повторное введение возможно через 60-90 мин (А, 1++).
Возможно введение амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг внутривенно струйно медленно (В,1+) или амиодарон в/в 5 мг/кг за 10–30 мин (15 мг/мин) или в/в 150 мг за 10 мин, затем инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0,5 мг/мин) на физиологическом растворе; максимальная суммарная доза — 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) (В,1+).
Прокаинамид в дозе 1,0–1,5 г в/в на физрастворе со скоростью 30–50 мг/мин (В,1+).
Проводят коррекцию электролитных нарушений (препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия внутривенно на 200 мл физиологического раствора, капельно) (А,1++).
Если состояние нестабильное, то сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж. При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию. При ее неэффективности вводят 100 мг лидокаина внутривенно струйно и повторяют кардиоверсию (А, 1++). Срочная госпитализация в реанимационное отделение.

При нестабильном состоянии пациента (хотя бы один из признаков -боли в грудной клетке, гипотензия, нарастание сердечной недостаточности) -госпитализация сразу в отделение кардиореанимации.
При невозможности это осуществить необходимо:
Диагностическое обследование
— собрать анамнез,
— осмотреть пациента,
— измерить пульс и артериальное давление,
— снять ЭКГ
— подключить мониторное наблюдение АД И ЭКГ.
— взять клинический, биохимический анализы крови, включающие тропонин и МВ КФК

Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Если пациент все-таки находится в отделении СтОСМП.
При стабильном состоянии пациента необходимо продолжить (если было начато ранее) или начать введение лидокаина по схеме:
Сначала вводят 3—4 мг/кг в/в в течение 20—30 мин (например, 100 мг, затем 3 раза по 50 мг каждые 8 мин). Далее проводят инфузию со скоростью 1—4 мг/мин; такая скорость введения соответствует скорости печеночного метаболизма (А,1++).
Возможно внутримышечно введение: лидокаин вводят по 2-4 мг/кг, при необходимости повторяют введение через 60-90 мин (А, 1++).
Амиодарон в/в 5 мг/кг за 10–30 мин (15 мг/мин) или в/в 150 мг за 10 мин, затем инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0,5 мг/мин) на физрастворе; максимальная суммарная доза — 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) (В,1+).
Прокаинамид в дозе 1,0–1,5 г в/в на физрастворе со скоростью 30–50 мг/мин (В,1+).
Соталол в дозе 1,0–1,5 мг/кг в/в на физрастворе со скоростью 10 мг/мин (В,2+).
Проводят коррекцию электролитных нарушений (препараты калия : 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия внутривенно на 200 мл физиологического раствора, капельно) (А,1++).
Если состояние нестабильное, то сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж.
При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию. При ее неэффективности вводят 100 мг лидокаина внутривенно струйно и повторяют кардиоверсию (А, 1++). Срочная госпитализация в реанимационное отделение.

Читайте также:  Вследствие чего появляется аритмия

Прогноз
Следует различать непосредственный и отдаленный прогноз. Если приступ купирован, ближайший прогноз определяется основным заболеванием. Если приступ не купирован, то переходит в мерцание желудочков.
Если в клинике наряду с медикаментозными методами применяется и электроимпульсная терапия, то почти во всех случаях желудочковую тахикардию удается купировать.
Отдаленный прогноз в основном зависит от предрасполагающего к желудочковой тахикардии фактора. Если фактор временный (интоксикация медикаментами и др.) и желудочковая тахикардия не рецидивирует, — прогноз хороший. При рецидивирующей желудочковой тахикардии прогноз менее определенный, так как он зависит от частоты рецидивов, эффективности методов предупреждения и характера заболевания, предрасполагающего к желудочковой тахикардии.
Устойчивая желудочковая пароксизмальная тахикардия, возникающая в течение первых 2 мес после развития ИМ, — летальность 85%, максимальная продолжительность жизни 9 мес. Желудочковая пароксизмальная тахикардия, не связанная с крупноочаговыми изменениями миокарда, — летальный исход на протяжении 4 лет в 75% случаев; лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 8 лет.

источник

■ Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

Ритм правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с). В зависимости от электрофизиологического характера суправен-трикулярной пароксизмальной тахикардии зубцы Р на стандартной ЭКГ могут либо не идентифицироваться, сливаясь с желудочковым комплексом и располагаясь внутри него, либо регистрироваться, располагаясь позади комплекса QRS c интервалом R-P более 0,1 с.

■ Пароксизмальная форма мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

Ритм неправильный, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с). Отсутствуют зубцы Р, выявляются «волны фибрилляции предсердий» — крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн — 350— 600 в минуту, интервалы RR различны.

Ритм может быть как правильным (при АВ-проведении от 1:1 до 4:1 и более), так и неправильным, если АВ-проведение постоянно меняется. Час­тота желудочковых сокращений зависит от степени АВ-проведения (чаще всего 2:1) и обычно составляет 90—150 в минуту. Комплексы QRS узкие (менее 0,12 с). Отсутствуют зубцы Р, вместо них на изолинии выявляют пилообразные волны трепетания предсердий (зубцы F), наиболее отчётливые в отведениях II, III, aVF и V, с частотой 250-450 в минуту.

■ Устойчивая пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия

Аритмия длительностью более 30 с, возникающая в желудочках сердца. Ритм может быть как правильным, так и неправильным с ЧСС от 120 до

■ Неустойчивая желудочковая тахикардия в острейшей фазе инфаркта миокарда

Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой на стандартной ЭКГ выявляют три и более последовательных широких (более 0,12 с) комп­лекса QRS c частотой 100—250 в минуту, длительностью не более 30 с.

Ритм неправильный с ЧСС 150-250 в минуту, широкие полиморфные деформированные комплексы QRS. На стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0,12 с), постоянно меняющие свою морфологию. Возникает чаще все­го при синдроме удлинения интервала QT. Может носить как устойчивый, так и неустойчивый характер. Характерна синусоидальная картина — группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением.

Внеочередной широкий (более 0,12 с) деформированный комплекс QRS, дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т. Компенсаторная пауза (как полная, так и неполная) может присутствоватъ либо отсутствовать.

■ Полная атриовентрикулярная блокада

Характеризуется полным разобщение предсердного и желудочкового рит­мов, при котором ни одно предсердное возбуждение не достигает желу­дочков сердца. Как правило, сопровождается выраженной брадикардией.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Пароксизмальная мерцательная аритмия — что это такое? Патология с характерными нарушениями согласования сократительных движений мышечного волокна миокарда. Достаточно распространена, но как самостоятельное явление диагностируется редко, в основном выступая косвенным признаком болезней сердца, сосудистой и дыхательной систем.

Пароксизмальная мерцательная аритмия выражается в периодических сбоях в работе синусового узла, при которых миоциты предсердий колеблются в хаотичном порядке (частота доходит до 400 сокр./мин). То есть из 4 сердечных камер свои функции продолжают выполнять только желудочки, что отрицательно сказывается на работе всей системы кровотока.

Пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА) — код по МКБ 10:

  • I00-I99 класс IX (болезни системы кровообращения),
  • I30-I52 (другие заболевания сердца),
  • I48 (фибрилляция и трепетание предсердий).

Основная причина ПМА одна — это болезни сердца и сосудов:

  • ишемия сердца;
  • гипертония;
  • все формы сердечной недостаточности;
  • миокардиты, эндокардиты, перикардиты и прочие нарушения работы сердца, спровоцированные воспалением;
  • приобретенный и врожденный порок сердца (при расширении камер);
  • генетические кардиомиопатии (гипертрофическая и дилатационные).

К сторонним провоцирующим факторам относятся:

  • злоупотребление табаком и алкоголем, стимулирующими наркотиками;
  • нарушения электролитного баланса с магние-калиевым дефицитом;
  • структурные патологии органов и тканей дыхательной системы.
  • инфекционная инвазия в острой форме;
  • послеоперационные состояния;
  • патологии эндокринной системы;
  • терапия адреномиметиками, сердечными гликозидами;
  • хронические стрессы.

Пароксизм мерцательной аритмии, проявившийся при неустановленных причинах, называется идиопатическим.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии — нарушение работы сердечной мышцы, длящееся максимум неделю. Если измененное состояние длится дольше, кардиологи диагностируют хроническую форму.

  • Типичное мерцание при частоте более 300 сокр./мин.
  • Показательное трепетание при частоте не выше 200 сокр./мин.

Независимо от того, насколько правильно работают предсердия, к желудочкам доходит не каждый проводящий импульс. По частоте сокращения желудочков ПМА можно классифицировать на:

  • брадисистолическую форму: частота менее 60 сокр./мин;
  • тахисистолическую: частота более 90 сокр/мин;
  • нормосистолическую или промежуточную, с вариативной частотой.

Относительно локализации очагов повышенного формирования импульса различается 3 типа пароксизма при мерцательной аритмии:

  • аритмия предсердий — импульсы формируются в предсердном узле;
  • аритмия желудочков — импульсы зарождаются в проводящей системе желудочков;
  • смешанная аритмия — с несколькими патологическими очагами.

Самая распространенная — промежуточная форма нарушений ритма. Повторяющиеся ПМА приступы расцениваются как рецидивирующая аритмия.

Тяжесть симптоматики напрямую зависима от частоты желудочковых сокращений. Незначительные отклонения от нормы (90-100 сокр./мин) не проявляются наглядно.

Тахисистолическая форма, диагностируемая чаще всего, имеет следующие признаки:

  • чувство «замирания» сердца, ощутимые перебои;
  • частое сердцебиение;
  • неравномерный пульс;
  • одышка в состоянии покоя, усиливающаяся при физических нагрузках;
  • поверхностное дыхание, задержка вдоха при горизонтальном положении, головокружение;
  • боли за грудиной;
  • обморочные состояния, мышечная атония;
  • испарина, гипергидроз;
  • панические атаки.

Критическое снижение частоты сокращений приводит к гипоксии и ухудшению мозгового кровоснабжения. Больной получает обморок, иногда он сопровождается остановкой дыхания. Это неотложное состояние, требующее срочных реанимационных мероприятий.

С целью уточнения предварительного диагноза кардиолог выслушивает сердечные ритмы. Констатируется аритмия, кроме случаев, когда трепетание приходится на каждое 2, 3 или 4 сокращение.

В такой ситуации признают правильную форму МА и назначают пациенту ЭКГ. Кардиограмма — метод выбора при диагностике патологичных изменений ритма.

Как дополнительный диагностический метод применяют УЗИ сердца с ЭХО-КГ. Дифференциально важные параметры: размер предсердий, степень износа клапанов. От полученных результатов зависит выбор тактики лечения.

Мерцательная пароксизмальная аритмия, лечение которой возможно только в условиях стационара, опасна изменчивой картиной течения. Выбор методик основывается на сроке давности приступа:

  • если он был менее 2 суток назад, то стараются восстановить ритм (синусовый);
  • если прошло более 2 суток, то увеличивается риск эмболии, вызванной восстановлением ритма.

Как вспомогательное средство используют «Варфарин», обладающий свойствами антикоагулянта. Разжижение крови должно воспрепятствовать появлению тромбирующих сосуды сгустков. Восстановление ритма начинают не ранее, чем через 3 недели.

Для контроля состояния пациента применяют чрезпищеводное УЗИ, в ходе которого устанавливают факт наличия/отсутствия сгустков в предсердии. Больные с отрицательным результатом переводятся на интенсивный цикл лечения без ожидания предписанных 3 недель. При таком подходе риск эмболии минимизирован.

Фармацевтика предлагает несколько основных средств для купирования приступов ПМА:

  • на основе новокаина — снижает давление;
  • на основе дигоксинов — с целью контроля частоты сокращений;
  • «Кордарон», «Пропаном» — для приема в домашних условиях.

Препараты для внутривенных инъекций вводятся только под контролем врача. Неотложные мероприятия при пароксизме мерцательной аритмии купируют приступ с вероятностью в 95%.

Если медикаментозное лечение не принесло положительных результатов, то больной направляется на курс терапии с использованием электрического разряда.

Электроимпульсная терапия назначается также при наличии осложнений, ставших последствиями приступов пароксизма.

Что это дает пациенту? Происходит перезапуск проводящей системы, ритм стабилизируется благодаря возбуждению синусового узла.

При рецидивирующей мерцательной аритмии пациент направляется на хирургическую операцию. Используют лазер, прижигая патологический очаг возбуждения в миокарде.

Для выполнения процедуры при помощи нескольких катетеров делается артериальный прокол. Результативность операции по методу радиочастотной абляции (РЧА) составляет около 85%. Если первая операция не была успешной — процедуру проводят повторно.

Пароксизм мерцательной аритмии — неотложная помощь при мерцании предсердий:

  • внутривенное введение «Аймалина» и/или «Новокаинамида», «Ритмилена». Противопоказания — нарушения гемодинамики, отек легких, резкое снижение АД;
  • если введение вышеуказанных препаратов невозможно, прибегают к электроимпульсному воздействию;
  • снижают частоту желудочкового ритма средствами на основе дигоксина или используют «Изоптин», «Верапамил», «Финотипин». Противопоказания — артериальная гипотония.

Догоспитальный этап не предполагает купирования длительных приступов пароксизма, больной госпитализируется. При невысокой частоте желудочковых сокращений тактика неотложной помощи должна быть активной, с назначением пероральных препаратов «Пропранолол» и/или «Хинидин».

Пароксизм мерцательной аритмии — неотложная помощь трепетании предсердий:

  • Гемодинамика при трепетании практически неизменна в сравнении с нарушениями при мерцании. Пациент может вовсе не ощущать симптомов аритмии. Экстренная помощь не предусмотрена и переходят к плановому лечению;
  • Если гемодинамические нарушения все же проявились, что выражается в тупой боли в грудине, используют препараты, снижающие частоту ритма, например, «Верапамил» или «Пропранолол». Противопоказания — артериальная гипертония и острая сердечная недостаточность;
  • В 10% случаев купировать трепетание предсердий можно только при помощи электроимпульсного воздействия.

Пароксизмальная мерцательная аритмия, неотложная помощь при которой была проигнорирована или оказана не в полной мере, приводит к изменениям интенсивности кровотока. Что, в свою очередь, становится причиной эмболии в полости предсердий. Кроме того, отказ от врачебной помощи спровоцирует:

  • отек легких на фоне острой сердечной недостаточности. Усугубляет нарушения ритма;
  • гипоксический шок с характерным снижением давления и нарушениями транспортировки кислорода к внутренним органам. Развивается как следствие критически высокой (более 150 сокр./мин) или критически низкой (меньше 40 сокр./мин) частоты желудочкового трепетания;
  • остановку сердца;
  • обморок;
  • патологическое изменение коронарного кровотока, с риском возникновения стенокардии и развития инфаркта.

Пароксизм мерцательной аритмии: что это такое — тромбоэмболические осложнения?

Опасность тромбоэмболии становится серьезней, если с момента приступа прошло более двух суток.

За это время в предсердии образуются сгустки внушительного размера. Тромбы попадают в головной мозг, конечности и сердце, что приводит к инфаркту, инсульту или гангрене.

Прогноз жизни при этой болезни достаточно благоприятен. Важнее всего контролировать частоту сокращений, поддерживая ее в рамках возрастной нормы. Не менее действенна и профилактика тромбоэмболии.

Купирование частых приступов требует профилактики образования тромбов посредством приема «Варфарина», являющегося дополнением к антиаритмическому лечению и антагонистом витамина К.

Контрольный анализ крови сдается пациентом раз в месяц, показателем успешности терапии выступает МНО (международное нормализованное отношение), поддерживаемое на уровне 2,5-3,5.

Рекомендуемые профилактические мероприятия:

  1. Лечение патологий, приведших к аритмии.
  2. Восполнение дефицита магния и калия.
  3. При патологии нервной системы, на фоне которой развивается пароксизмальная мерцательная аритмия:
  • физическая нагрузка снижается до минимума, назначается диета, лечение запоров и ожирения, подавляется активность блуждающего нерва (вагусный тип вовлечения нервной системы);
  • предупреждается эмоциональное напряжение, назначаются успокоительные, увеличивается продолжительность отдыха, вводятся ограничения на употребление кофеиносодержащих напитков, табака, полезны щадящие занятия ЛФК (гиперадренэргический тип вовлечения нервной системы).

Чем чревато несвоевременное начало лечения мерцательной аритмии и более подробная информация об этом заболевании – все это есть в следующем видеосюжете:
Приступы мерцательной аритмии случаются практически у всех. Первое, что должен сделать пострадавший — обратиться за неотложной медицинской помощью, вне зависимости от силы и проявлений пароксизма. Критически важно восстановить синусовый ритм в первые 2 суток после приступа, это поможет предупредить развитие эмболии.

источник