Меню Рубрики

Esc рекомендации лечение по желудочковой аритмии

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Фибрилляция и трепетание желудочков – это разрозненные и разнонаправленные сокращения отдельных пучков волокон миокарда, которые приводят к полной дезорганизации работы сердца и вызывают практически немедленное прекращение эффективной гемодинамики — остановку кровообращения.

Внезапная сердечная смерть — это остановка сердца в течение 1 ч, в присутствии постороннего лица, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой (кроме ИБС) диагноз.

Дата разработки протокола: 01.05.2013 г.

Категория пациентов: детский возраст от 20 кг (протокол для детей и взрослых).

Если ЖТ продолжается более 30 сек, то она называется устойчивой.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

— Проба с физической нагрузкой

Получить консультацию по медтуризму

Немедикаментозное лечение: При острой левожелудочковой недостаточности. При аритмическом шоке. Острая ишемия. Необходимо немедленно сделать наружную электроимпульсную терапию, плюс необходим наружный массаж сердца.

Препарат Дозы Класс
рекомендаций
Уровень доказательности Примечание
Лидокаин 100 мг за 1 мин (до 200мг в течение 5 -20 мин) в/в струйно. IIb C Предпочтителен при острой ишемии или инфаркте миокарда
Амиодарон 150-450 мг в/в медленно (за 10 — 30 мин.) IIa (при мономорфной ЖТ) C особенно полезен при неэффективности других препаратов.
I (при полиморфной ЖТ) С
Препарат Суточные дозы Основные побочные эффекты
Бисопролол От 5 до 15 мг/сут перорально гипотония, СН, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм.
Амиодарон насыщающая доза 600мг в течение 1 месяца или 1000мг в течение 1 недели, затем по 100-400 мг гипотония, блокада сердца, токсическое влияние на легкие, кожу, изменение окраски кожи, гипотиреоз, гипертиреоз, отложения в роговице, нейропатия зрительного нерва, взаимодействие с варфарином, брадикардия, ЖТ типа «пируэт» (редко).
Пропафенона гидрохлорид доза 150 мг перорально
Карбэтоксиамино-диэтиламинопропионил-фенотиазин Доза от 50 мг до до 50 мг, суточная 200 мг/сут или или до 100 мг 3 раза в сутки (300 мг/сут) гиперчувствительность, синоатриальная блокада II степени, AV блокада II-III степени, блокада внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма сердца в сочетании с блокадами проведения по системе Гиса – волокнам Пуркинье, артериальная гипотензия, выраженная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, нарушение функции печени и почек, возраст до 18 лет. С особой осторожностью — синдром слабости синусного узла, АV блокада I степени, неполная блокада ножек пучка Гиса, тяжелые нарушения кровообращения, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Противопоказан при структурной патологии сердца – ФВ ≤ 35%.
Верапамил 5 — 10 мг в/в со скоростью 1 мг в мин. При идиопатической ЖТ (комплексы QRS типа блокады правой ножки п. Гиса с отклонением ЭОС влево)
Метопролол От 25 до 100 мг 2 раза в сутки перорально гипотония, СН, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм.

Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) аритмогенных очагов миокарда у больных с ЖЭ и ЖТ — выполняется у больных с желудочковыми аритмиями, рефрактерными к антиаритмической терапии, а также в тех случаях, когда пациент предпочитает это вмешательство фармакотерапии.

Класс III
Пациенты с ЖТ или наджелудочковыми тахикардиями с аберрантным проведением или синдромом предвозбуждения, диагностирующимися на основании четких критериев ЭКГ и в отношении которых данные электрофизиологического исследования не повлияют на выбор терапии. Тем не менее, данные, полученные при исходном электрофизиологическом исследовании у этих пациентов могут рассматриваться как руководство к последующей терапии.

D – удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (20-30%); Е – убедительные доказательства бесполезности рекомендаций ( Основными показаниями для имплантации кардиовертера-дефибриллятора являются:

остановка сердца, вызванная ФЖ или ЖТ, но не связанная с преходящими или обратимыми причинами (уровень доказательства А); спонтанная устойчивая ЖТ у больных с органическим поражением сердца (уровень доказательства В); синкопальные состояния неизвестного происхождения, при которых с помощью ЭФИ индуцируется устойчивая ЖТ с гемодинамическими нарушениями или ФЖ, а фармакотерапия не эффективна или имеется непереносимость лекарств (уровень доказательства В); неустойчивая ЖТ у больных ИБС, перенесших ИМ и имеющих дисфункцию ЛЖ, у которых при электрофизиологическом исследовании индуцируется ФЖ или устойчивая ЖТ, не купирующаяся антиаритмиками 1 класса (уровень доказательства В); больные с ФВ ЛЖ не более 30-35% для профилактики первичной и вторичной внезапной сердечной смерти (пациенты, пережившие остановку кровообращения).

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора не рекомендуется:
1. Больным, у которых пусковой механизм аритмии может быть идентифицирован и устранен (электролитные нарушения, передозировка катехоламинов и др.).
2. Больным с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта и фибрилляцией предсердий, осложненной фибрилляцией желудочков (им должна быть проведена катетерная или хирургическая деструкция добавочного пути).
3. Больным с желудочковыми тахиаритмиями, которые могут провоцироваться электрической кардиоверсией.
4. Больным с синкопальными состояниями неизвестной причины, у которых желудочковые тахиаритмии не индуцируются при электрофизиологическом исследовании
5. При непрерывно рецидивирующей ЖТ или ФЖ.
6. При ЖТ или ФЖ, которые поддаются лечению катетерной аблацией (идиопатические ЖТ, фасцикулярная ЖТ).

Проверка КВД через 3 месяца после операции, в последующем 1 раз в год и при необходимости (при срабатывании разряда КВД).

источник

Аритмии – группа болезней, связанных с изменением формирования или проводимости внутрикардиального электрического импульса. Развиваются в любом возрасте, но чаще встречаются у пожилых людей, страдающих атеросклеротическим поражением сосудов, ИБС. Большинство разновидностей патологии не жизнеугрожающие и имеют хроническое течение. Немногие из них создают угрозу летального исхода и требуют реанимационного пособия.

Нарушение ритма сердца лечат с помощью антиаритмических препаратов, общеукрепляющих и кардиотропных лекарств, электроимпульсной терапии. Производится и хирургическое восстановление ЧСС (установка кардиостимулятора).

Под термином понимают изменение частоты, порядка или характера коронарных сокращений, спровоцированное органическими или функциональными сбоями и выходящее за пределы нормальных референсных значений. Заболевание развивается при нарушении миссии атриовентрикулярного или синусно-предсердного узла, возникновении дополнительных участков эктопической активности в желудочках или предсердиях, ранней или поздней деполяризации миокарда. Кроме того, сбой ритма происходит при чрезмерном торможении импульса во время его движения по проводящим путям (АВ-узел, пучок Гиса). В тяжёлых случаях развивается полная блокада.

Аритмией считается несколько состояний, таких как тахикардия (в том числе пароксизмальная), брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, мерцание желудочков. Каждое из них имеет свой патогенетический механизм, особенности течения и терапии. Код по МКБ-10 – I44 – I49. Физиологическое учащение скорости сокращений сердца, возникающее после физической нагрузки, не является заболеванием. Подобные процессы проходят самостоятельно, в течение 2–5 минут по окончании прекращения работы.

Деление аритмий на группы происходит по местонахождению очага патологии и особенностям течения процесса. По локализации поражённой зоны выделяется две формы болезни: суправентрикулярная и желудочковая. Каждая из них дробится на несколько типов в соответствии с имеющимися изменениями в работе сердца.

Ускорение ЧСС выше 90 сокращений в минуту. При предсердной локализации очага патологии соотношение артериальной и вентрикулярной деятельности в норме. При усиленной активности со стороны желудочков отмечается асинхронизация. Может сохраняться постоянно или протекать в пароксизмальной форме. В этом случае приступы сердцебиения возникают периодически, вне зависимости от воздействия внешних факторов.

Замедление ЧСС до 60 ударов и менее, вызванное нарушением прохождения импульса, слабостью или полным прекращением работы водителя ритма. При блокаде СА-узла частота сокращений снижается до 60–65, АВ-соединения: до 30–40 раз в минуту. В последнем случае функцию формирования электрической активности берёт на себя пучок Гиса, который физически не способен выдавать более частые команды к сокращению миокарда.

Внеочередные удары, при которых не сбивается ритм в целом. В норме у здорового человека происходит 10 внеплановых ударов сердца за сутки. Более частое их появление свидетельствует о коронарных изменениях. Патология протекает в виде бигеминии или тригеминии (э/с возникает через 2 или 3 нормальных сжатия соответственно).

Представляет собой хаотичное сокращение волокон миокарда, при котором он не способен полноценно прокачивать кровь. Подобный сбой в работе предсердий протекает и в хронической форме. Фибрилляция желудочков становится причиной несостоятельности ССС и гибели больного.

К их числу относят синдром удлинённого или укороченного интервала QT, Бругада, полиморфную желудочковую тахикардию. Причины – в дисфункции ионных каналов, неизлечимой генетической патологии развития. Болезнь проявляется в виде изменения внутрисердечной проводимости, нарушении правильного соотношения процессов поляризации и деполяризации.

Приведённая классификация неполная. В реальности каждый из пунктов подразделяется на разновидности, рассматривать которые в формате статьи нецелесообразно.

Клиническая картина у пациентов с той или иной разновидностью аритмии неспецифична. Отмечаются жалобы на ухудшение самочувствия, дискомфорт в груди, головокружение, слабость. При тахикардии возникает ощущение сердцебиения. Брадикардия, сопровождающаяся снижением артериального давления, может приводить к развитию синкопальных состояний. Сбои по типу желудочковой экстрасистолии клинически не проявляются. Их обнаруживают при проведении электрокардиографии.

Объективное обследование пациента помогает выявить усиление верхушечного толчка, рост пульса выше 90 ударов в минуту при тахикардии, падение ниже 60 уд/мин – при брадиаритмии. Экстрасистолы также выявляются по PS. При этом врач ощущает под пальцами внеочередной толчок, не соответствующий имеющемуся ритму. При снижении АД пациент бледен, дезориентирован, дискоординирован. Возможно появление акроцианоза, тошноты, рвоты, головной боли. Дыхание учащённое, отмечается уменьшение или компенсаторное увеличение ЧСС.

Фибрилляция желудочков проявляется всеми признаками клинической смерти, в том числе отсутствием респираторной активности, пульса на больших артериях, сознания. Кожа пациента мертвенно-бледная или мраморная, рефлексов нет. На ЭКГ просматриваются крупные или мелкие волны, комплексы QRS отсутствуют. При аускультации не удаётся выслушать сердечные тоны. Показано немедленное начало реанимационных мероприятий.

В первую очередь, изменения коронарного темпа возникают у пациентов, имеющих хронические патологии системы кровообращения: врождённые пороки сердца, ишемическую болезнь, кардиомиопатию. Эпизоды могут развиваться на фоне гипертонического криза, чрезмерных психических потрясений, переживаний. На коронарную проводимость и формирование импульса влияют некоторые лекарственные средства: симпатомиметики, антидепрессанты, диуретики, антиаритмики. Использованные неправильно, они могут стать причиной нарушений. К внесердечным факторам относится курение, употребление алкоголя и энергетических напитков, насыщенных кофеином, гипоксия любой этиологии. Ритм может сбиваться у людей, страдающих тиреотоксикозом, синдромом каротидного синуса.

Основной метод выявления аритмии – регистрация электрофизической активности сердца (ЭКГ). При тахикардиях с сохранением нормального синусового темпа интервал R-R составляет менее 0.7 секунды. При этом форма комплекса QRS не изменена, зубцы P присутствуют перед каждым графическим отображением систолы желудочков. При брадикардии время между вершинами «R» составляет более 1 с. После восстановления ритма этот показатель изменяется в пределах 0.1–0.7 с. При вентрикулярных экстрасистолиях на плёнке просматриваются внеочередные зоны QRS изменённого вида. Предсердная разновидность патологии характеризуется правильной формой желудочкового комплекса и изменением зубца «P». Атриальная фибрилляция проявляется исчезновением или нерегулярным появлением рисунка atrium-активации, мелкой волнистостью участка T-Q.

Если присутствуют сложные аритмии, диагностика которых по результатам стандартной ЭКГ невозможна, проводятся дополнительные исследования:

  • Холтеровское суточное мониторирование сердечной деятельности.
  • Массаж каротидного синуса.
  • Чреспищеводная электрокардиография, которая используется для определения типа желудочковой аритмии.

Локализацию очага с высокой точностью устанавливают с применением инвазивного электрофизиологического обследования. Как правило, это бывает нужным только при подготовке к кардиохирургическому вмешательству.

Существующие клинические рекомендации содержат три метода терапии нарушений сердечного ритма: медикаментозный, аппаратный, хирургический. Предпочтительно лекарственное воздействие, так как риск осложнений при этом минимален. Операция показана только в тех случаях, когда заболевание представляет непосредственную опасность для жизни.

Восстанавливать ритм с помощью химических средств должен врач-кардиолог. Пациентам назначают такие лекарства, как Хинидин, Фенитоин, Аллапинин, Атенолол, Амиодарон, Верапамил. Все они относятся к классу антиаритмических средств. Кроме того, могут использоваться сердечные гликозиды (Дигоксин) или ингибиторы IF тока СУ (Ивабрадин). При падении ЧСС ниже нормы вводят Атропин, Адреналин, Допамин, Левосимендан.

Для механического устранения аритмогенного очага применяется его катетерная аблация. Во время проведения процедуры врач проталкивает тонкий проводник в поражённую зону и с помощью электрического импульса разрушает её. Если у пациента диагностировано критическое снижение ЧСС по причине несостоятельности водителя ритма, ему устанавливают кардиостимулятор – устройство, заменяющее собой синусно-предсердный узел. При желудочковой фибрилляции производится кардиоверсия – воздействие электрическим током, направленное на восстановление синусового ритма.

Открытое вмешательство показано только при крайне тяжёлых формах болезни, в ближайшей перспективе угрожающей жизни больного. Работа проводится в условиях специализированной операционной, которая оснащена аппаратом искусственного кровообращения, всем необходимым для восстановления коронарной деятельности. Во время процедуры врач производит вскрытие сердца и механическим путём устраняет имеющиеся нарушения.

Аритмии постоянного типа могут протекать без прогрессирования на протяжении многих лет. Порой они выявляются только во время плановой диспансеризации. При этом эффективность работы сердца уменьшается, повышается нагрузка на миокард и сосудистую систему. У таких пациентов снижается переносимость физической работы, происходит общее ухудшение состояния, возможны скачки АД. Со временем у многих развивается хроническая сердечная недостаточность, сопровождающаяся появлением внутренних и внешних отёков, ухудшением перфузии тканей. При развитии фибрилляции желудочков и отсутствии экстренной медицинской помощи пациент погибает.

Для предотвращения сердечных заболеваний желательно отказаться от курения, злоупотребления алкоголем, сидячего образа жизни, поедания жирной пищи. Рекомендуется поддерживать вес тела в рамках приемлемых значений, допускать только умеренные динамические нагрузки (пешие прогулки, пробежки), во время рабочего дня делать короткую разминку каждые 1–2 часа. Прогноз в связи с аритмиями относительно благоприятный. При поддерживающем лечении состояние больного удаётся сохранить на приемлемом уровне. Ребёнка с пороками сердца и нарушениями ритма не берут в армию, он нуждается в пожизненном диспансерном наблюдении. С этой точки зрения, прогноз для пациентов молодого возраста неблагоприятен.

Нарушения в работе сердца представляет опасность для здоровья и жизни человека. Однако современные методы лечения позволяют купировать аритмию и восстановить нормальную коронарную деятельность. В диагностике и терапии аномалий кардиологического профиля существует много нюансов и тонкостей, не учитывать которые нельзя. Поэтому самостоятельно восстановить сердечный ритм невозможно. Выздоровление наступит только при раннем обращении за помощью в ЛПУ, соблюдении всех рекомендаций и назначений врача.

источник

Новые рекомендации ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и предотвращению внезапной сердечной смерти

Сегодня мы предлагаем вниманию читателей избранные разделы клинических рекомендаций по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и предотвращению у них внезапной сердечной смерти, разработанных Американской коллегией кардиологов, Американской ассоциацией сердца и Европейским обществом кардиологов (ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death).

Подготовил Константин Зуев

Мировая практика создания рекомендаций по ведению пациентов с определенной патологией имеет стойкие традиции. Именно руководства, созданные на основе данных доказательной медицины, полученных в рандомизированных плацебо контролируемых исследованиях, служат основой для разработки медицинских стандартов оказания помощи определенной группе больных. Формирование медицинских стандартов тесно связано с экономическими возможностями государства. В то же время руководства, создаваемые ведущими международными экспертами, всегда являются отображением идеальной ситуации, поэтому понятен рекомендательный, а не регламентирующий тон таких документов.

Впервые опубликованное в августовском номере European Heart Journal и в других известных изданиях в сентябре этого года Руководство вобрало в себя все последние данные, полученные в исследованиях, проводимых по принципам доказательной медицины, а также мнения ведущих международных экспертов. Полный текст руководства (92 страницы) представляет собой исчерпывающий документ по данной проблеме. Условно его можно разделить на две части: описательную и рекомендательную. В настоящей публикации мы рассматриваем именно рекомендательную часть, без каких-либо изменений. Каждое утверждение в Руководстве имеет полный набор ссылок как на источник, так и на другие Руководства, опубликованные в разные годы по вопросам, тесно связанным с желудочковым нарушением ритма. Руководство содержит данные о распространенности, этиологии, патогенезе, классификации, клинике и диагностике желудочковых тахиаритмий, а также подходы к лечению широкого круга нозологий.

Всем пациентам с желудочковыми нарушениями ритма показано снятие электрокардиограммы (ЭКГ) в покое в 12 отведениях (А).

  1. Взрослым пациентам, имеющим умеренный или высокий риск ИБС по возрасту и полу, состояния, провоцирующие ишемию миокарда с последующим возникновением желудочковых аритмий, рекомендовано проведение нагрузочного тестирования (В).
  2. Нагрузочное тестирование вне зависимости от возраста показано пациентам с известной или подозреваемой желудочковой аритмией, возникающей на фоне физической нагрузки (в т. ч. катехоламинзависимая желудочковая тахикардия (ЖТ), как для постановки окончательного диагноза, так и для выявления пациентов, отвечающих на тахикардию возникновением аритмии (В).
Читайте также:  Выраженная синусовая аритмия с тенденцией к брадикардии

Оправдано использование нагрузочного тестирования для оценки эффективности абляции у пациентов с диагностированной желудочковой аритмией, возникающей на фоне физической нагрузки (В).

  1. Оправдано нагрузочное тестирование у пациентов с желудочковыми нарушеними ритма и низкой вероятностью ИБС по возрасту и полу и с наличием симптомов аритмии (С).
  2. Оправдано проведение нагрузочного тестирования в процессе обследования пациентов среднего и старшего возраста с наличием преждевременных желудочковых комплексов на ЭКГ (С).
  1. Амбулаторное снятие ЭКГ показано для уточнения диагноза выявленных аритмий, определения изменений интервала QT, зубца Т, сегмента ST, а также для оценки риска или показаний к лечению (А).
  2. Суточное мониторирование ЭКГ показано пациентам со скудной симптоматикой, вызываемой транзиторными аритмиями (В).
  3. Пациентам со спорадической встречаемостью симптомов, возможно, связанных с аритмией, например в случае обморока, когда при помощи обычного ЭКГ исследования невозможно установить связь между нарушением ритма сердца и симптоматикой, показано проведение суточного мониторирования ЭКГ (В).

Оправдано определение изменений зубца Т для уточнения диагностики и выявления факторов риска у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма или пациентам, имеющим высокий риск их развития (А).

Применение методов ЭКГ, таких как ЭКГ с усилением сигнала, исследование вариабельности и турбулентности ритма, чувствительности барорефлекса оправдано у пациентов с желудочковыми аритмиями и у пациентов с высоким риском развития жизнеопасных аритмий (В).

  1. Для пациентов с желудочковыми нарушениями ритма со структурными заболеваниями сердца рекомендовано проведение эхокардиографического исследования (В).
  2. Рекомендовано проведение эхокардиографии для пациентов, имеющих высокий риск желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС), с кардиомиопатиями (дилатационной, гипертрофической, аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка), имеющих острый ИМ в анамнезе, а также родственников с наследственными заболеваниями, ассоциирующимися с ВСС (В).
  3. Нагрузочное тестирование для выявления немой ишемии с возможностью визуализации при помощи эхокардиографии или изотопного исследования (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) рекомендовано у пациентов с желудочковыми аритмиями, которые имеют умеренный риск ИБС (по полу, возрасту, симптоматике основного заболевания), для которых снятие ЭКГ является менее надежным методом (прием дигоксина, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), депрессия сегмента ST в покое более 1 мм, синдром WPW или блокада левой ножки пучка Гиса) (В).
  4. Фармакологический стресс-тест с возможностью визуализации (эхокардиография или изотопное исследование) рекомендуется для выявления немой ишемии у пациентов с желудочковыми аритмиями, которые имеют умеренный риск ИБС по полу, возрасту, симптоматике основного заболевания и не способны перенести нагрузочное тестирование (В).
  1. Для пациентов с желудочковыми аритмиями в случаях, когда эхокардиография не позволяет точно оценить функцию желудочков или выявить их структурные изменения, оправданы магнитнорезонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) или радионуклидная ангиография (В).
  2. Коронарографию можно использовать для исключения ИБС по причине значительной окклюзии коронарных артерий у пациентов с жизнеопасными желудочковыми аритмиями или выживших после остановки сердца, которые имеют умеренный или высокий риск ИБС по возрасту, полу и наличию других факторов риска (С).
  3. У пациентов, подвергающихся установке бивентрикулярного электрокардиостимулятора, оправдано проведение визуализации ЛЖ (С).
  1. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) рекомендовано пациентам с ИМ в анамнезе, имеющим симптоматику, связанную с желудочковыми аритмиями: сердцебиение, пресинкопе и синкопе (В).
  2. ЭФИ рекомендовано для пациентов с ИБС для проведения абляции и контроля за ее эффективностью (В).
  3. Оправдано проведение ЭФИ для пациентов с ИБС для выявления тахикардии с широкими комплексами QRS неизвестного генеза (С).

Оправдано проведение ЭФИ пациентам с нестойкой ЖТ, имеющим ИМ в анамнезе и фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) более 40% (В).

ЭФИ показано пациентам с эпизодом потери сознания неизвестной этиологии, имеющим нарушение функции левого желудочка или заболевания сердца со структурными изменениями (В).

Проведение ЭФИ показано пациентам с эпизодом потери сознания при подозрении на наличие брадикардии или тахикардии в его основе, для которых проведение неинвазивных диагностических исследований не позволяет сделать окончательный вывод о его причине (В).

  1. После определения у пациента остановки сердца, или в случае подозрения на возникшую остановку сердца, или при признаках приближения ее, в первую очередь, необходимо оповестить специалистов, обученных правильному и быстрому проведению вмешательства (В).
  2. Сердечно-легочную реанимацию (СЛР) следует начинать немедленно после оповещения специалистов (А).
  3. При проведении мероприятий за пределами стационара необходимо немедленно произвести дефибрилляцию, если автоматизированный наружный дефибриллятор доступен, в соответствии с протоколами, разработанными Американской ассоциацией сердца (AHA) совместно с Международным связующим комитетом по реанимации (ILCOR), или/и Европейским советом по реанимации (ERC, 2005) (С).
  4. При остановке сердца, возникшей по причине предшествующей желудочковой тахикардии, а также при повторной фибрилляции после применения максимального разряда дефибриллятора (360 Дж для аппаратов с монофазным импульсом) для удержания ритма после последующих фибрилляций следует отдавать предпочтение амиодарону внутривенно (В).
  5. В случае рецидивирующей ЖТ или при остановке сердца, возникшей не по причине тахикардии, рекомендуется следовать алгоритму, изложенному в протоколах, разработанных AHA совместно с ILCOR и/или ERC (2005) (С).
  6. При повторных случаях и воздействии отягощающих факторов во время оказания помощи пациентам с остановкой сердца необходимо параллельно проводить мероприятия, способствующие поддержанию жизни: коррекцию гипоксии, электролитных нарушений, механических факторов и возмещение объема циркулирующей крови (С).

При наличии у пациента терапевтического окна продолжительностью 5 минут и более оправдано проведение СЛР в течение короткого периода (не менее 90-180 сек) перед проведением дефибрилляции (В).

Специалистами, обученными навыкам СЛР, может быть проведен однократный прекардиальный удар при очевидной остановке сердца (С).

  1. Если диагноз неясен, тахикардию с широкими комплексами QRS следует расценивать как желудочковую (С).
  2. Электрическая кардиоверсия с предварительной седацией рекомендована на любом этапе лечения у пациентов с подозреваемой стойкой мономорфной ЖТ с нестабильной гемодинамикой (С).
  1. Для начальной терапии стойкой мономорфной ЖТ оправдано назначение прокаинамида или аймалина внутривенно (В).
  2. Для лечения гемодинамически нестабильных пациентов со стойкой мономорфной ЖТ, рефрактерной к электроимпульсной терапии, несмотря на повторное введение прокаинамида или других фармакологических средств, оправдано внутривенное введение амиодарона (С).
  3. Чрезвенозная катетерная элетрокардиостимуляция показана пациентам со стойкой мономорфной ЖТ, которая рефрактерна к кардиоверсии или характеризуется частыми рецидивами, несмотря на назначение антиаритмических препаратов (В).

Для начальной терапии у пациентов со стойкой мономорфной ЖТ на фоне острой ишемии миокарда или ИМ оправдано внутривенное введение лидокаина (С).

Для купирования тахикардии с широкими комплексами QRS неизвестного генеза, особенно у пациентов с дисфункцией миокарда в анамнезе, не следует использовать блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил и дилтиазем (С).

Для лечения рецидивирующей мономорфной ЖТ, связанной с ИБС, и идиопатической ЖТ оправдано внутривенное введение амиодарона, бета-блокаторов, прокаинамида, соталола или аймалина (С).

  1. На всех этапах оказания помощи пациентам с полиморфной желудочковой тахикардией, сопровождающейся нестабильностью гемодинамики, рекомендована электрическая кардиоверсия с предварительной седацией, если необходимо (В).
  2. Для пациентов с рецидивирующей полиморфной ЖТ при подозрении на ишемию, или если таковая не может быть исключена, оправдано внутривенное введение бета-блокаторов (В).
  3. У пациентов с рецидивирующей полиморфной ЖТ при отсутствии нарушений реполяризации, обусловленных врожденным синдромом удлиненного интервала QT, показано внутривенное введение амиодарона (С).
  4. При возникновении полиморфной ЖТ у пациентов, у которых нельзя исключить наличие ишемии, следует предпринять ургентную ангиографию для рассмотрения возможности реваскуляризации (С).

Оправдано внутривенное введение лидокаина для ведения пациентов с полиморфной ЖТ, особенно на фоне ишемии или инфаркта миокарда (С).

  1. Пациентам с ЖТ типа «пируэт» рекомендуется отменить все провоцирующие аритмию препараты и провести коррекцию электролитных нарушений (А).
  2. Рекомендована неотложная и долгосрочная электрокардиостимуляция пациентам с ЖТ типа «пируэт», которая возникла на фоне блокады сердца или брадикардии (А).
  1. Рекомендовано внутривенное введение магния сульфата пациентам с синдромом удлиненного интервала QT и несколькими эпизодами ЖТ типа «пируэт». У пациентов, не имеющих удлинения интервала QT, введение магнезии менее эффективно (В).
  2. Оправдана неотложная и долгосрочная электрокардиостимуляция у пациентов с желудочковой тахикардией типа «пируэт», возникающей на фоне брадикардии (В).
  3. Оправдано ведение пациентов с желудочковой тахикардией типа «пируэт» на фоне синусовой брадикардии с применением бета-блокаторов в комбинации с электрокардиостимуляцией (С).
  4. В острых случаях у пациентов с рецидивирующей желудочковой тахикардией типа «пируэт», возникающей на фоне брадикардии, при отсутствии врожденного удлинения интервала QT, оправдано применение изопротеренола (В).
  1. Пациентам с ЖТ типа «пируэт» показано восполнение калия до значений 4,5-5 ммоль/л (В).
  2. У пациентов с ЖТ типа «пируэт» на фоне удлинения интервала QT показано внутривенное введение лидокаина или назначение мексилетина перорально (С).

Для пациентов с рецидивирующей или стойкой полиморфной ЖТ, возникающей в связи с ишемией миокарда, после внутривенного введения антиаритмических препаратов, таких как амиодарон или прокаинамид, рекомендован прием бета-адреноблокаторов с последующей реваскуляризацией (С).

У пациентов с частыми рецидивами или стойкой мономорфной ЖТ после проведения абляции может быть эффективно внутривенное введение амиодарона или прокаинамида (В).

  1. Пациентам с пароксизмом ЖТ оправдано внутривенное введение амиодарона и/или бета-блокаторов (С).
  2. Сверхчастая электрокардиостимуляция или общая анестезия оправдана у пациентов с частыми рецидивами или со стойкой ЖТ (С).
  3. Для некоторых пациентов с частыми рецидивами или со стойкой ЖТ следует рассмотреть возможность проведения модуляции спинного мозга (С).
  1. У некоторых пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и дисфункцией ЛЖ после перенесенного ИМ следует предпринять агрессивный подход для устранения сердечной недостаточности (С).
  2. Необходим агрессивный подход к лечению ишемии миокарда, т. к. она нередко имеется у ряда пациентов с желудочковыми аритмиями (С).
  3. При наличии показаний рекомендовано восстановление проходимости коронарных артерий для снижения риска ВСС у пациентов с фибрилляцией желудочков (ФЖ), т. к. острая ишемия миокарда, как правило, провоцирует ЖТ (В).
  4. При невозможности проведения реваскуляризации и возникновении выраженной дисфункции ЛЖ во время предыдущего ИМ пациентам, выжившим после ФЖ, получающим постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющим хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года, первичной терапией является имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) (А).
  5. ИКД рекомендована для первичной профилактики, снижения общей смертности и риска ВСС у пациентов с дисфункцией ЛЖ после перенесенного в течение последних 40 дней ИМ, имеющих ФВЛЖ не более 30-40%, относящихся к II-III функциональному классу СН по NYHA, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (А).
  6. ИКД является эффективной терапией, снижающей смертность путем уменьшения случаев ВСС у пациентов со стойкой ЖТ, сопровождающейся нестабильностью гемодинамики, с дисфункцией ЛЖ после перенесенного ИМ, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (А).
  1. ИКД оправдана у пациентов с дисфункцией ЛЖ после перенесенного в течение последних 40 дней ИМ, имеющих ФВЛЖ не более 30-35%, относящихся к I функциональному классу СН по NYHA, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (А).
  2. У пациентов с симптомами ЖТ, устойчивой к терапии, и симптомами ЖТ, не отвечающими на терапию блокаторами бета-адренергических рецепторов, с дисфункцией ЛЖ после перенесенного ИМ можно использовать амиодарон, часто в комбинации с бета-адреноблокаторами (В).
  3. Для устранения симптомов ЖТ, устойчивой к терапии бета-адреноблокаторами, у пациентов с дисфункцией ЛЖ по причине предшествующего ИМ оправдано применение соталола (С).
  4. Для устранения симптомов, связанных с частыми эпизодами стойкой ЖТ или ФЖ у пациентов с дисфункцией ЛЖ по причине предшествующего ИМ, оправдано проведение дополнительной терапии, включающей катетерную абляцию или хирургическую резекцию, а также назначение фармакологической терапии такими препаратами, как амиодарон или соталол (С).
  5. Терапия амиодароном оправдана для устранения симптомов, вызванных рецидивирующей гемодинамически стабильной ЖТ у пациентов с дисфункцией ЛЖ по причине предшествующего ИМ, которым не может быть имплантирован или они отказываются от ИКД (С).
  6. ИКД оправдана при лечении рецидивирующей стойкой ЖТ у пациентов с ИМ в анамнезе, с нормальной или близкой к нормальной ФВЛЖ, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (С).
  1. Проведение катетерной абляции или назначение амиодарона может рассматриваться как альтернатива ИКД для устранения симптомов у пациентов с рецидивирующей гемодинамически стабильной ЖТ и дисфункцией ЛЖ после перенесеного ИМ, имеющих ФВЛЖ более 40% (В).
  2. Амиодарон может быть оправданной терапией у пациентов с дисфункцией ЛЖ после перенесенного ИМ с показаниями к ИКД, указанным выше, а также у пациентов, которые отказываются от этого лечения (С).
  1. Для пациентов с нестойкими асимптомными желудочковыми аритмиями назначение антиаритмических средств с профилактической целью не показано (В).
  2. У пациентов с ИМ в анамнезе антиаритмические препараты IC класса использовать не следует (А).

У пациентов с желудочковыми нарушениями ритма следует активно выявлять и лечить, соответственно каждой отдельной нозологии, клапанные пороки сердца (С).

У пациентов с пролапсом митрального клапана, тяжелой митральной регургитацией и серьезными желудочковыми аритмиями эффективность восстановления створки митрального клапана или его протезирования с целью снижения риска ВСС не является четко установленной (С).

1. Миокардиты, эндокардиты и ревматические заболевания

  1. Пациентам с симптомной брадикардией и/или блокадой сердца при миокардите в фазе обострения показана имплантация искусственного водителя ритма (С).
  2. Острую аортальную регургитацию, связанную с ЖТ, следует лечить хирургически, если другие подходы противопоказаны (С).
  3. Острый эндокардит, осложненный абсцессом аорты или клапанного кольца, следует лечить хирургически, если другие подходы противопоказаны (С).
  1. ИКД может иметь преимущество у пациентов с жизнеопасными желудочковыми аритмиями вне острой фазы миокардита, как показано в Дополненном Руководстве по имплантации искусственных водителей ритма сердца и антиаритмических приборов Американской коллегии кардиологов совместно с Американской ассоциацией сердца и Национальной ассоциацией спорта и физического воспитания (ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices), получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (С).
  2. Назначение антиаритмических препаратов оправдано пациентам с нестойкой и стойкой ЖТ в острой фазе миокардита (С).
  1. ЭФИ оправдано для диагностики re-entry тахикардии из ножек пучка Гиса и для проведения абляции у пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией (ДКМ) (С).
  2. ЭФИ оправдано для выявления пациентов с неишемической ДКМ с длительным сердцебиением, имеющих тахикардию с широкими комплексами QRS, а также пресинкопе или синкопе в анамнезе (С).
  3. Рекомендована ИКД у пациентов с неишемической ДКМ и значительным снижением функции ЛЖ, получающим постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющим хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (А).
  4. ИКД рекомендована для первичной профилактики, снижения общей смертности и ВСС у пациентов с неишемической ДКМ с ФВЛЖ не более 30-35%, относящихся ко II-III функциональному классу СН по NYHA, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (В).
  1. ИКД может иметь преимущество для пациентов с необъяснимым обмороком, значительным снижением функции ЛЖ и неишемической ДКМ, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (С).
  2. ИКД может быть эффективной для купирования стойкой ЖТ у пациентов с нормальной ФВ и неишемической ДКМ, которые получают постоянную оптимально подобранную медикаментозную терапию и имеют хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (С).
  1. Амиодарон может быть препаратом выбора для лечения стойкой ЖТ или ФЖ у пациентов с неишемической ДКМ (С).
  2. Оправдана ИКД пациентам с неишемической ДКМ и ФВЛЖ не более 30-35%, относящихся ко II-III функциональному классу СН по NYHA, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (С).
Читайте также:  Аритмия без патологии сердца

ИКД следует проводить пациентам со стойкой ЖТ или ФЖ и гипертрофической кардиомиопатией (ГКМ), получающим постоянную оптимально подобранную медикаментозную терапию и имеющим хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (В).

источник

TdP – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsade de pointes)

АДПЖ – аритмогенная дисплазия-кардиомиопатия правого желудочка

ВСС – внезапная сердечная смерть

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖЭ – желудочковая экстрасистолия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИКД – имлпантируемый кардиовертер-дефибриллятор

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПЖТ – непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикрадия

РЧА – радиочастотная аблация

СУИQT – синдром удлиненного интервала QT

ТЖ – трепетание желудочков

ФЖ – фибрилляция желудочков

ХМ ЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ

ЭФИ – электрофизиологическое исследование

1. 2016 Клинические рекомендации «Желудочковые аритмии у взрослых» (Общество специалистов по неотложной кардиологии).

  • Устранение желудочковой экстрасистолии у пациентов без органического поражения сердца рекомендовано только при наличии выраженных клинических проявлений или в случае, если частая экстрасистолия вызывает дилатацию полостей сердца.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Устранение желудочковой экстрасистолии или желудочковой парасистолии редко выступает в качестве самостоятельной клинической задачи. Такая задача может возникать в случаях очень частой ЖЭ, устойчиво регистрирующейся на протяжении длительного времени (месяцы, годы). Как указывалось, выше, при желудочковой экстрасистолии резко нарушается последовательность электрического возбуждения желудочков, что влечет за собой соответствующие нарушения нормальной последовательности сокращения сердца. Это явление получило название механической диссинхронии. Чем больше продолжительность желудочкового эктопического комплекса QRS на ЭКГ, тем больше степень выраженности механической диссинхронии, и чем больше таких «диссинхроничных» ударов сердца, тем выше вероятность развития, со временем, вторичной дилатации сердца со снижением показателей его насосной работы и развитием сердечной недостаточности. Такая последовательность развития событий под действием частой ЖЭ может нередко наблюдаться в том числе и у лиц, не имеющих изначально клинических признаков органического заболевания сердца. Для количественной оценки ЖЭ применяется показатель, обозначаемый как «бремя ЖЭ». Оно определяется процентом желудочковых эктопических сокращений от общего количества ударов сердца, зарегистрированного за сутки с помощью ХМ ЭКГ. Считается, что вероятность развития вторичной дилатации полостей сердца довольно высока, если бремя ЖЭ превышает 25%, особенно в тех случаях, когда продолжительность эктопических комплексов QRS составляет 150 мс и более. Устранение ЖЭ в таких случаях способно предупредить это явление.

  • Не рекомендовано назначение антиаритмических препаратов или проведение РЧА больным с частой ЖЭ, не имеющим клинических проявлений и признаков вторичной дилатации полостей сердца.

Уровень убедительности III (уровень достоверности C)

  • В качестве эффективных средств медикаментозного противоаритмического лечения у больных ЖЭ без структурного заболевания сердца рекомендованы препараты I (прежде всего IC) класса и препараты III класса, за исключением дронедарона.

Противоаритмические препараты, используемые в лечении желудочковых аритмий

Противоаритмические препараты (класс препарата a ) Средняя суточная доза для приема внутрь (мг/сут) b Нежелательные эффекты Показания Противопоказания со стороны сердца и меры предосторожности
Прокаинамид** (IA) 2000-4000 Сыпь, миалгия, васкулит, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз, гипотензия, аритмогенное действие (TdP, мономорфная ЖТ) ЖТ Дисфункция синусового узла (при отсутствии ЭКС); серьезные нарушения АВ-проведения (при отсутствии ЭКС); нарушения внутрижелудочкового проведения; ранее перенесенный инфаркт миокарда; ИБС; ХСН; снижение ФВЛЖ; гипотензия; синдром Бругада
Лаппаконит гидробромид** (IC) 75-150 Головокружение, нарушения координации, диплопия, аритмогенное действие (мономорфная ЖТ), трансформация ФП в ТП, отрицательный инотропный эффект ЖЭ, ЖТ Дисфункция синусового узла (при отсутствии ЭКС); тяжелые нарушения АВ-проведения (при отсутствии ЭКС); нарушения внутрижелудочкового проведения; ранее перенесенный инфаркт миокарда; ИБС; ХСН; снижение ФВЛЖ; поражение клапанов сердца с нарушением гемодинамики; синдром Бругада; наследственный синдром удлиненного интервала QT
Пропафенон** (IC) 450-750 Выраженное расширение QRS, нарушения АВ-проведения. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта, аритмогенное действие (мономорфная ЖТ, редкие случаи TdP), трансформации ФП в ТП, отрицательный инотропный эффект ЖЭ, ЖТ Дисфункция синусового узла (при отсутствии ЭКС); ФП/ТП (при отсутствии терапии препаратами, блокирующими АВ-проведение); тяжелые нарушения АВ-проведения (при отсутствии ЭКС); тяжелые нарушения внутрижелудочкового проведения; ранее перенесенный инфаркт миокарда; ИБС; ХСН; снижение ФВЛЖ; поражение клапанов сердца с нарушением гемодинамики; синдром Бругада; наследственный синдром удлиненного интервала QT (кроме LQTS3); прием препаратов, удлиняющих интервал QT
Диэтиламинопропионилэт оксикарбониламино фенотиназин** (IC) 150-200 Выраженное расширение QRS, нарушения АВ-проведения, аритмогенное действие (мономорфная ЖТ, редко — TdP), трансформации ФП в ТП, головокружение, нарушения координации, диплопия, отрицательный инотропный эффект ЖЭ, ЖТ Дисфункция синусового узла (при отсутствии ЭКС); тяжелые нарушения АВ-проведения (при отсутствии ЭКС); нарушения внутрижелудочкового проведения; ранее перенесенный инфаркт миокарда; ИБС; ХСН; снижение ФВЛЖ; поражение клапанов сердца с нарушением гемодинамики; синдром Бругада; наследственный синдром удлиненного интервала QT
Бета-адреноблокаторы (II) Различные дозы Бронхоспазм, гипотензия, отрицательный инотропный эффект, синусовая брадикардия, АВ-блокада, повышенная утомляемость, депрессия, сексуальные расстройства ЖЭ, ЖТ, врожденный синдром удлиненного интервала QT, КПЖТ Дисфункция синусового узла (при отсутствии ЭКС); тяжелые нарушения АВ-проведения (при отсутствии ЭКС); гипотензия, левожелудочковая недостаточность в остром периоде инфаркта миокарда; декомпенсированная ХСН; стенокардия Принцметала, бронхообструктивный синдром
Амиодарон** (III) 400 Пневмонит и фиброз легких, гипотиреоз и гипертиреоз, фотосенсибилизация (фиолетовое окрашивание кожи), гепатотоксичность, синусовая брадикардия, удлинение сегмента QT, крайне редко TdP ЖТ, ФЖ Клинические состояния и сопутствующая терапия, сопряженная с удлинением интервала QT; синусовая брадикардия; дисфункция синусового узла (при отсутствии ЭКС); тяжелые нарушения АВ-проведения (при отсутствии ЭКС)
Соталол** (III) 160-320 Аналогично β-адреноблокаторам, удлинение интервала QT, аритмогенное действие TdP ЖЭ, ЖТ, (АКПЖ) с Дисфункция синусового узла (при отсутствии ЭКС); нарушения АВ-проведения (при отсутствии ЭКС); тяжелая ХСН; стенокардия Принцметала; наследственный синдром удлиненного интервала QT; прием препаратов, удлиняющих интервал QT, бронхообструктивный синдром
Верапамил** (IV) 240-320 Отрицательный инотропный эффект (особенно при сниженной ФВЛЖ), сыпь, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, гипотензия, синусовая брадикардия, АВ-блокада Левожелудочковая фасцикулярная тахикардия, ЖТ из выносящего тракта правого или левого желудочка Дисфункция синусового узла (при отсутствии ЭКС); тяжелые нарушения АВ-проведения (при отсутствии ЭКС); брадикардия, гипотензия, левожелудочковая недостаточность в остром периоде инфаркта миокарда; ХСН; значительное снижение ФВЛЖ; ФП/ТП при наличии дополнительных путей проведения (WPW-синдром)

а Классификация E.M. Vaughan Williams с дополнениями D.C. Harrison;
b В таблице указаны дозы препаратов, используемые при лечении взрослых пациентов;
с Соталол может быть использован у больных АКПЖ, однако данные о его эффективности и безопасности при данном заболевании противоречивы.

** препарат входит в перечень ЖНВЛС

LQTS3 = синдром удлиненного интервала QT 3-го типа; TdP = полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт (Torsade de pointes); WPW-синдром = синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; АКПЖ = аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка; АВ = атриовентрикулярный; ГКМП = гипертрофическая кардиомиопатия; ЖЭ = желудочковая экстрасистолия; ИБС = ишемическая болезнь сердца; КПЖТ = катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия; ЛЖ = левый желудочек / левожелудочковый; ТП = трепетание предсердий; ФВЛЖ = фракция выброса левого желудочка; ФЖ = фибрилляция желудочков; ФП = фибрилляция предсердий; ХСН = хроническая сердечная недостаточность; ЭКС = электрокардиостимулятор.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Учитывая высокий риск побочных эффектов при длительном использовании амиодарона, назначение данного препарата должно осуществляться только при неэффективности других антиаритмических препаратов в случае, если ожидаемая польза от подавления ЖЭ превышает риск побочных эффектов лечения.

  • Применение антиаритмических препаратов IA и IC классов у больных со структурным заболеванием сердца не рекомендовано (противопоказано).

Уровень убедительности III (уровень достоверности A)

После перенесенного инфаркта миокарда значительно возрастает вероятность аритмогенного действия препаратов I класса, что является основной причиной существенного возрастания риска внезапной аритмической смерти, при их использовании у данной категории больных. По этой причине у больных, переживших инфаркт миокарда с зарегистрированной на ЭКГ ЖЭ и другими формами сердечных аритмий, препараты I класса должны быть исключены из клинического применения. Такие же ограничения распространяются и на пациентов с другими формами сердечной патологии, приводящими к дилатации полости и снижению фракции выброса левого желудочка (по данным ЭХО КГ), к гипертрофии миокарда левого желудочка (1,5 см и более, по данным ЭХО КГ), а также к проявлениям хронической сердечной недостаточности. Наиболее опасно применение у этих категорий больных препаратов IC класса. Вот почему у больных со структурным заболеванием сердца рекомендовано применение только антиаритмических препаратов III класса (амиодарона и соталола), при этом у пациентов с сердечной недостаточностью, единственным рекомендованным к применению препаратом (помимо β-адреноблокаторов) является амиодарон.

  • У пациентов с ИБС в целях подавления желудочковой экстрасистолии рекомендовано использование β-адреноблокаторов, соталола или амиодарона.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

  • Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, имеющим сниженную ФВЛЖ и частую ЖЭ, в целях контроля симптомов может быть рекомендовано назначение амиодарона, но только в случае выраженных клинических проявлений ЖЭ, поскольку постоянный приём препарата сопровождается высоким риском развития побочных эффектов.

Уровень убедительности IIb (уровень достоверности B)

Следует учитывать, что подавление ЖЭ при этом не оказывает влияния на прогноз заболевания, а только лишь улучшает качество жизни.

  • При ФЖ или ЖТ без пульса ключевым элементом реанимации (т.е., однозначно рекомендована) является экстренная электрическая дефибрилляция с применением энергии разряда 150–360 Дж.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

  • При неэффективности трёх разрядов перед применением следующих разрядов рекомендуется внутривенное болюсное введение амиодарона в дозе 300 мг. Менее эффективно в этих случаях применение лидокаина (100–200 мг внутривенно). Введение препаратов производится на фоне непрерывного наружного массажа сердца.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

В случае восстановления синусового ритма, при необходимости может быть начата постоянная внутривенная инфузия препаратов.

  • У больных с устойчивыми пароксизмами ЖТ без серьезных нарушений гемодинамики при отсутствии структурной патологии сердца (например, идиопатическая тахикардия из выводного тракта правого желудочка, фасцикулярная левожелудочковая тахикардия и др.), может быть рекомендовано внутривенное введение прокаинамида, лидокаина, β-адреноблокаторов, верапамила, трифосаденина или амиодарона.

Уровень убедительности IIb (уровень достоверности C)

Выбор антиаритмического препарата должен осуществляться с учётом характерных для разных форм ЖТ изменений ЭКГ. Введение антиаритмических препаратов должно осуществляться только в условиях блока интенсивной терапии в связи с риском побочных эффектов (например, артериальной гипотензии, коллапса). Возможной альтернативой является проведение электрической кардиоверсии под коротким наркозом.

  • При пароксизмальной мономорфной ЖТ наиболее эффективными являются антиаритмические препаратаI иIII классов, и как средства купирования пароксизмов при внутривенном применении, и как средства предупреждения их повторного развития, при регулярном длительном приеме внутрь (см. табл. 4). При этом следует строго соблюдать ограничения по безопасности применения препаратовI класса, обусловленные высоким риском их аритмогенного действия у больных с тяжелым органическим поражением сердца. ПрепаратыI класса должны быть исключены из клинического применения у больных ИБС, в том числе переживших инфаркт миокарда, а также у пациентов с другими формами сердечной патологии, приводящими к дилатации полости и снижению фракции выброса левого желудочка ( IC класса.
  • Из препаратовIА класса парентерально используется только прокаинамид. После предварительного разведения в 20мл физиологического раствора его можно вводить внутривенно струйно в дозе 0,5–1,0 г лишь при отсутствии представленных выше ограничений по безопасности применения. Из-за риска развития гипотонии препарат вводится медленно (в течение 10–15–20 минут) под постоянным контролем уровня АД.
  • Более эффективно и безопасно внутривенное струйное введение лидокаина в дозе 1–2 мг/кг в течение 3–5 минут с последующей, при необходимости, поддерживающей инфузией со скоростью 1–4 мг/мин.
  • Внутривенное введение амиодарона в дозе 5 мг/кг в течение 15–20 мин как правило оказывается более эффективным. При необходимости продолжения введения препарата может быть начата постоянная инфузия в суточной дозе 1,2–1,8 г (максимальная суточная доза 2,2 г).
  • При фасцикулярной левожелудочковой тахикардии и НПЖТ внутривенное введение верапамила, а также трифосаденина (АТФ) являются высоко эффективными способами купирования. При этих формах тахикардии для предупреждения рецидивов эффективен регулярный длительный прием внутрь верапамила, а также средств, относящихся кIC классу.
  • Внутривенное введение антиаритмических препаратов проводится под постоянным контролем уровня артериального давления и ЭКГ. Развитие предсердно-желудочковой блокадыII–III степени, расширение синусовых комплексовQRS ≥ 160 мс и удлинение интервалаQT ≥ 500 мс, также в синусовых комплексах, требует прерывания введения.
  • В целях профилактики рецидивов мономорфной ЖТ, ТЖ и ФЖ, в том числе после проведенной имплантации кардиовертора-дефибриллятора (см.ниже), рекомендуется назначение на длительный постоянный прием соталола, амиодарона (см. табл. 4), а также комбинации амиодарона и β-блокаторов.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

  • рекомендуется больным со сниженной фракцией выброса левого желудочка, проявлениями хронической сердечной недостаточности, а также при наличии признаков почечной недостаточности, препаратом выбора является амиодарон.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

  • Cоталол не рекомендован больным сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Уровень убедительности III (уровень достоверности A)

  • Рекомендуется назначение амиодарона уже после первого рецидива устойчивой ЖТ у пациентов с ИБС и ИКД.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности B)

  • Применение антиаритмических препаратов IС и III классов рекомендовано для предупреждения пароксизмов ЖТ у пациентов без структурного заболевания сердца.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

Поскольку и фасцикулярная левожелудочковая тахикардия и НПЖТ возникают, как правило, у лиц, не имеющих признаков органического заболевания сердца, назначение им препаратов IC класса безопасно.

  • Профилактический приём верапамила рекомендуется для предупреждения пароксизмов НПЖТ и фасцикулярной левожелудочковой тахикардии.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

  • Лечение больных с желудочковой тахикардией типа TdP рекомендуется начинать с выявления и устранения причин удлинения интервала QT, прежде всего с отмены любых лекарственных средств, способных удлинять интервал QT, если таковые применяются.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Выявить и устранить причины удлинения интервала QT удается, как показывает практика, в подавляющем большинстве случаев, но почти никогда это не дает быстрого результата.

  • Внутривенное введение магния сульфата рекомендовано при возникновении полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Нередко оказывается эффективным, в том числе и у пациентов с исходно нормальным уровнем магния в крови.

  • При отсутствии эффекта от введения магния сульфата рекомендована временная электрокардиостимуляция с частотой 100 и больше в минуту.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Навязывание, таким образом, сердцу высокой частоты сокращений приводит к укорочению интервала QT и способствует предотвращению рецидивов TdP. Продолжительность электрокардиостимуляции определяется временем, необходимым для устранения причины удлинения интервала QT, например, временем экскреции того или иного препарата, явившегося причиной удлинения интервала QT.

  • Если причиной удлинения интервала QT с развитием TdP является брадикардия, например, полная АВ-блокада, электрокардиостимуляция должна быть первым и основным этапом лечения, а при наличии соответствующих возможностей, сразу же рекомендуется постоянная электрокардиостимуляция с имплантацией искусственного водителя ритма сердца.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

  • Не рекомендовано применение антиаритмических препаратов (особенно препаратов III класса) с целью купирования тахикардии типа TdP.

Уровень убедительности III (уровень достоверности C)

  • Рекомендуется всех пациентов информировать о своём заболевании, в том числе его наследственном характере и риске заболевания у детей, и получить общие рекомендации, направленные на уменьшение риска развития TdP и ВСС.

Уровень убедительности I (уровень достоверности B)

  • Рекомендовано полное исключение приёма лекарственных препаратов, вызывающих увеличение продолжительности интервала QT.

Уровень убедительности I (уровень достоверности B)

По мере накопления клинической информации и внедрения в практику новых лекарственных препаратов данный перечень претерпевает изменения.

  • Рекомендуется избегать ситуаций, способных вызывать электролитные нарушения (неконтролируемый приём мочегонных и гормональных препаратов, голодание, обезвоживание, пищевые отравления, сопровождающиеся профузной рвотой или диареей и др.).

Уровень убедительности I (уровень достоверности B)

  • Рекомендуется по возможности избегать пусковых факторов, которые могут провоцировать индукцию TdP (спортивные нагрузки, особенно плавание; эмоциональный стресс, громкие звуки и пр.).

Уровень убедительности I (уровень достоверности B)

  • Медикаментозная терапия является основой лечения наследственного СУИQT. Постоянный приём β-адреноблокаторов рекомендован всем больным наследственным СУИQT, включая подтверждённых бессимптомных носителей мутации, даже при отсутствии у них на ЭКГ удлинения интервалов QT/QTc (за исключением абсолютных противопоказаний к приёму препаратов, например, тяжёлого течения бронхиальной астмы).
Читайте также:  Что такое аритмия синусового узла

Уровень убедительности I (уровень достоверности B)

В настоящее время отсутствуют данные, указывающие на более высокую эффективность какого-либо из β-адреноблокаторов в профилактике рецидивов TdP у больных наследственным СУИQT. Выбор лекарственного препарата, подбор его дозы и определение режима приёма осуществляются индивидуально. В целях уменьшения риска побочных эффектов препарата и для удобства больных предпочтение следует отдавать кардиоселективным β-адреноблокаторам с большой длительностью действия. Пациентов следует обязательно информировать о том, что длительное отсутствие рецидивов TdP на фоне лечения ни в коем случае не должно быть расценено в качестве повода прекратить приём препарата. В случае необходимости прекращение приёма β-адреноблокаторов должно быть осуществлено постепенно, предпочтительно под контролем медицинского персонала, поскольку резкое прекращение лечения может сопровождаться «синдромом отмены», на фоне которого риск индукции TdP особенно высок.

  • Антиаритмические препараты I класса (блокаторы натриевых каналов, предпочтительно IВ класса: мексилетин [в России в настоящее время не зарегистрирован], фенитоин) могут быть рекомендованы в качестве средств «второй линии» при частых рецидивах TdP у больных врождённым СУИQT с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД), при недостаточной эффективности β-адреноблокаторов или невозможности их приёма в связи с абсолютными противопоказаниями или тяжёлыми побочными эффектами лечения.

Уровень убедительности IIb (уровень достоверности C)

В настоящее время опыт эффективного применения этих препаратов ограничен лишь больными СУИQT3. В качестве критерия, указывающего на потенциальную эффективность планируемого долгосрочного лечения предложено уменьшение длительности интервала QTc на 40 мс и более после перорального приёма антиаритмического препарата I класса.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Все больные синдромом Бругада должны получить подробную информацию о своём заболевании, его наследственном характере, и комплекс общих рекомендаций, направленных на минимизацию риска ВСС.

  • Поскольку лихорадочные состояния способствуют возникновению опасных для жизни нарушений ритма сердца, всем больным синдромом Бругада рекомендовано незамедлительное применение жаропонижающих средств при повышении температуры. Также рекомендовано избегать экзогенной гипертермии (например, посещения парных).

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

  • Пациентам с синдромом Бругада рекомендуется избегать приёма потенциально аритмогенных лекарственных препаратов.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

  • Систематический приём хинидина (препарат в России не зарегистрирован) рекомендован пациентам с ИКД при частых рецидивах желудочковых аритмий. Применение этого препарата целесообразно и для подавления наджелудочковых аритмий, если таковые имеются.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

В настоящее время медикаментозное лечение при синдроме Бругада может быть использовано только в качестве дополнительной меры. Лекарственные препараты, подавляющие ток калиевый ток Ito или активирующие токи INa и ICa потенциально могут быть эффективны у больных синдромом Бругада. Хинидин должен назначаться в тех случаях, когда имеются противопоказания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора или, когда больные категорически отказываются от имплантации этого устройства.

  • Применение изопротеренола (препарат в России не зарегистрирован) рекомендуется для купирования и предупреждения непрерывно рецидивирующих желудочковых аритмий, приводящих к частому срабатыванию ИКД («электрическому шторму») у больных синдромом Бругада.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

  • Больные катехоламинергической полиморфной ЖТ должны быть информированы об опасности и наследственном характере своего заболевания. Все пациенты должны получить общие рекомендации прекратить занятия профессиональным спортом и избегать провоцирующих желудочковые аритмии физических нагрузок и эмоционального стресса.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

  • Медикаментозная терапия является основой лечения данного заболевания. Всем больным рекомендован постоянный приём β-адреноблокаторов, не обладающих внутренней симпатомиметической активностью.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Для предупреждения рецидивов аритмии обычно требуются большие дозы препаратов, подбор которых должен осуществляться индивидуально. Для оценки эффективности проводимого лечения целесообразны повторные провокационные пробы с физической нагрузкой. На эффективность проводимого лечения указывает невозможность повторной индукции пароксизмов ЖТ и других проявлений желудочковой эктопической активности высоких градаций (парной ЖЭ, желудочковой бигеминии и «пробежек» ЖТ).

Недостаточная приверженность пациентов к терапии является основной причиной рецидивов пароксизмов ЖТ. Все больные должны быть информированы об опасности резкого прекращения лечения β-адреноблокаторами в связи с высоким риском возникновения опасных для жизни аритмий на фоне синдрома отмены.

  • Верапамил и флекаинид (в России не зарегистрирован) рекомендованы для профилактики рецидивов ЖТ при недостаточной эффективности β-адреноблокаторов.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

Сведения об эффективности препаратов очень ограничены, их назначение требует большой осторожности.

  • В случае частых рецидивов ЖТ и ФЖ у больных с ИКД целесообразно применение препаратов, удлиняющих интервал QT — хинидина (в России не зарегистрирован) и соталола.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

Сведения об эффективности амиодарона отсутствуют.

  • Рекомендуется лечение АДПЖ включающее профилактику ВСС и лечение сердечной недостаточности, осуществляемое по общим для этого заболевания принципам.

Рекомендации по профилактике внезапной смерти у больных аритмогенной дисплазией-кардиомиопатией правого желудочка

Категория больных

Факторы риска

Рекомендации

  • Пережитая остановка сердца;
  • документированные устойчивые пароксизмы ЖТ/эпизоды ФЖ;
  • синкопальные состояния (исключен неаритмический генез)
  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора необходима;
  • постоянный приём β-адреноблокаторов;
  • общие рекомендации (ограничение нагрузок);
  • систематическое наблюдение
  • Выраженное снижение систолической функции правого желудочка;
  • поражение миокарда обоих желудочков;
  • неустойчивые пробежки ЖТ
  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора может быть целесообразна;
  • постоянный приём β-адреноблокаторов;
  • общие рекомендации (ограничение нагрузок);
  • систематическое наблюдение

Все остальные больные с верифицированным диагнозом АДПЖ, не имеющие факторов высокого и умеренного риска

  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора не показана;
  • постоянный приём β-адреноблокаторов;
  • общие рекомендации (ограничение нагрузок);
  • систематическое наблюдение

Бессимптомные носители патогномоничных АДПЖ генетических мутаций

  • Общие рекомендации (ограничение нагрузок);
  • систематическое наблюдение

Примечания: АДПЖ — аритмогенная дисплазия-кардиомиопатия правого желудочка; ВСС — внезапная сердечная смерть; ЖТ — желудочковая тахикардия; ФЖ — фибрилляция желудочков

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

  • Рекомендуется хорошо информировать всех больных АДПЖ о заболевании, его наследственном характере, прогрессирующем течении, необходимости систематического наблюдения у кардиолога, а также соблюдения комплекса общих мероприятий, направленных на минимизацию риска ВСС.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

  • Больным АДПЖ и бессимптомным носителям генетических мутаций рекомендуется ограничивать физические нагрузки.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Спортивные нагрузки могут способствовать возникновению опасных для жизни аритмий, кроме того они повышают механическую нагрузку на миокард желудочков, что может ускорять темпы прогрессирования заболевания, вот почему профессиональные занятия спортом противопоказаны как больным АДПЖ, так и носителям генетических мутаций, не имеющим клинических проявлений.

  • Поскольку АДПЖ — структурное заболевание сердца, назначение антиаритмических препаратов, особенно I класса, может существенно увеличивать риск ВСС. В настоящее время к применению при АДПЖ рекомендованы только β-адреноблокаторы, амиодарон и соталол.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Приём β-адреноблокаторов для первичной и вторичной профилактики ВСС показан всем больным с подтверждённым диагнозом АДПЖ.

  • Назначение соталола или амиодарона рекомендуется при частых рецидивах ЖТ у больных АДПЖ с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами, получающих β -блокаторы.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

Выбор антиаритмического препарата должен осуществляться индивидуально, с учётом отрицательного инотропного эффекта соталола и большой вероятности развития несердечных побочных эффектов при длительном лечении амиодароном. Последнее особенно важно при необходимости назначения препарата молодым больным.

  • Радиочастотная катетерная аблация (РЧА) источника эктопической активности при частой ЖЭ и/или ЖТ из выводного тракта правого желудочка (характерные электрокардиографические проявления) рекомендована в случае, если нарушения ритма сердца сопровождаются клиническими проявлениями и/или вторичной дилатацией полостей сердца, при неэффективности медикакментозной терапии препаратами IC класса или как альтернативный метод лечения.

Уровень убедительности I (уровень достоверности B)

Монотопная ЖЭ может быть устранена посредством РЧА источника эктопической активности. Следует подчеркнуть, что данное вмешательством является эндоваскулярным вмешательством, не требующим хирургического доступа и (в подавляющем большинстве случаев) анестезиологического пособия.

  • РЧА источника эктопической активности при частой ЖЭ и/или ЖТ другой локализации рекомендовано в случае неэффективности антиаритмической терапии препаратами IC класса (имеется опыт приёма хотя бы одного препарата в адекватной терапевтической дозе) или в случае, если пациент желает избежать необходимости постоянного приёма лекарственных препаратов.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности B)

  • Проведение РЧА при политопной ЖЭ не рекомендовано.

Уровень убедительности III (уровень достоверности C)

  • РЧА рекомендована для устранения рецидивов пароксизмальной ЖТ из выводного тракта правого желудочка, фасцикулярной левожелудочковой тахикардии и НПЖТ.

Уровень убедительности I (уровень достоверности B)

Как было представлено выше, каждая из этих форм тахикардии характеризуется наличием отчетливого, топографически ограниченного анатомического субстрата: заднее-нижняя ветвь левой ножки пучка Гиса — прифасцикулярной левожелудочковой тахикардии; выносящий тракт правого желудочка — при НПЖТ. В силу этого, при данных формах тахикардии, в отличие от других ЖТ, высока эффективность применения радиочастотной катетерной аблации, как способа радикального излечения, не требующего последующей противоаритмической терапии.

  • РЧА для устранения рецидивов идиопатических ЖТ (т.е., у пациентов без структурного заболевания сердца) другой локализации рекомендовано в случае неэффективности антиаритмической терапии препаратами IC класса (имеется опыт приёма хотя бы одного препарата в адекватной терапевтической дозе) или в случае, если пациент желает избежать необходимости постоянного приёма лекарственных препаратов.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности B)

  • РЧА ножки пучка Гиса рекомендована для устранения рецидивов фасцикулярных ЖТ, обусловленных циркуляцией импульса в системе Гиса—Пуркинье между правой и левой ножками пучка Гиса в качестве меры первого ряда.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Чаще всего выполняют РЧА правой ножки пучка Гиса, поскольку техника процедуры проще. Так как данная форма ЖТ обычно отмечается у пациентов со структурным заболеванием сердца, помимо РЧА этим больным рекомендована имплантация ИКД.

  • Экстренная катетерная аблация рекомендована пациентам с непрерывной ЖТ или электрического шторма на фоне рубцовых изменений миокарда.

Уровень убедительности I (уровень достоверности B)

Вмешательство должно выполняться в условиях специализированного стационара, имеющего необходимое оснащение и опыт проведения таких процедур.

  • Катетерная аблация рекомендована пациентам с ишемической болезнью сердца и частыми разрядами ИКД в связи с рецидивами ЖТ.

Уровень убедительности I (уровень достоверности B)

  • Выполнение катетерной аблации рекомендуется уже после первого рецидива устойчивой ЖТ у пациентов с ИБС и ИКД.

Класс рекомендации IIa (уровень доказательности B)

  • Рекомендуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора больным СУИQT, пережившим остановку сердца, а также пациентам, у которых приступы TdP продолжают рецидивировать, несмотря на систематический приём β-адреноблокаторов.

Уровень убедительности I (уровень достоверности B)

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора не избавляет больного наследственным СУИQT от необходим приёма β-адреноблокаторов и ни в коем случае не должна рассматриваться в качестве альтернативы медикаментозной терапии.

  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора для профилактики ВСС без предшествующей оценки эффективности лечения β-адреноблокаторами рекомендовано больным СУИQT, относящимся к категории высокого риска.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности B)

На неблагоприятный прогноз болезни указывает выраженное увеличение длительности QTc > 500 мс (особенно высокий риск у больных с увеличением длительности QTc > 600 мс), сохраняющаяся на фоне приёма β-адреноблокаторов альтернация зубцов Т на ЭКГ, ранние клинические проявления заболевания — приступы потери сознания, пароксизмы TdP в возрасте до 7 лет, а также результаты молекулярно-генетических исследований (подтверждение наиболее злокачественных форм заболевания — синдрома Джервелла и Ланге–Нильсена или синдрома Тимоти — наличие двух и более генетических мутаций или обнаружение генетических мутаций, сопряжённых с более высоким риском TdP и ВСС). ВСС родственника больного наследственным СУИQT при отсутствии других факторов риска не является показанием к имплантации кардиовертера-дефибриллятора. В этих ситуациях рекомендцется назначение β-адреноблокаторов и имплантация ИКД.

  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора для профилактики ВСС без предшествующей оценки эффективности лечения β-адреноблокаторами не рекомендована больным СУИQT (за исключением пациентов, относящихся к категории высокого риска).

Уровень убедительности III (уровень достоверности B)

  • Левосторонняя шейная симпатическая денервация целесообразна в случаях невозможности назначения β-адреноблокаторов или недостаточной эффективности медикаментозной терапии, а также при наличии абсолютных/относительных противопоказаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора или отказе пациента от инвазивного вмешательства.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

Процедуру левосторонней шейной симпатической денервации осуществляют левым надключичным доступом. В опытных медицинских центрах применяют минимально инвазивные методики.

  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендована пациентам, пережившим ВСС и больным, имеющим документированные устойчивые пароксизмы ЖТ или эпизоды ФЖ.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора является единственным методом, позволяющим статистически достоверно уменьшить риск ВСС больных синдромом Бругада.

  • Имплантация ИКД рекомендовано пациентам с характерными для синдрома Бругада изменениями ЭКГ в случае клинических проявлений, наиболее вероятно, обусловленных возникновением опасных для жизни аритмий.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора не рекомендована пациентам с ЭКГ-феноменом Бругада, не имеющим клинических проявлений заболевания.

Уровень убедительности III (уровень достоверности C)

В этом случае для оценки риска ВСС и возможного выявления бессимптомных желудочковых нарушений ритма сердца целесообразно проведение комплекса инструментальных исследований, включающего внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Невозможность индукции желудочковых аритмий в ходе этого исследования указывает на низкий риск развития ВСС.

  • Имплантация ИКД может быть рекомендована больным синдромом Бругада, у которых в ходе внутрисердечного ЭФИ удается индуцировать устойчивую ЖТ или ФЖ.

Уровень убедительности IIb (уровень достоверности C)

  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендована больным, у которых пароксизмы ЖТ продолжают рецидивировать на фоне лечения β-адреноблокаторами, а также больным катехоламинергической ЖТ, пережившим остановку сердца (ВСС).

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

В случае если больной пережил остановку сердца до назначения ему β-адреноблокаторов, учитывая злокачественное течение заболевания, рекомендована имплантация кардиовертера-дефибриллятора и назначение медикаментозного лечения. Все больные катехоламинергической полиморфной ЖТ с ИКД должны получать медикаментозную терапию в полном объёме. Следует отметить, что болезненные разряды ИКД провоцируют выброс катехоламинов, что может способствовать непрерывному рецидивированию ЖТ, поэтому целесообразно программирование более длительных временных интервалов между наносимыми устройством разрядами.

  • Процедура левосторонней шейной симпатической денервации может быть рекомендована при недостаточной эффективности β-адреноблокаторов или при наличии противопоказаний к их применению.

Уровень убедительности IIb (уровень достоверности C)

Отдалённые результаты применения этого метода лечения при данном заболевании пока не получены.

  • В целях профилактики ВСС рекомендована имплантация кардиовертера-дефибриллятора всем больным, пережившим остановку сердца, а также пациентам с документированными пароксизмами ЖТ.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора может быть целесообразна и при семейном анамнезе, отягощённом случаями ВСС. При выборе устройства предпочтение следует отдавать аппаратам с дополнительными алгоритмами дискриминации во избежание т.н. «немотивированных» разрядов ИКД вследствие ошибочного восприятия им высокоамплитудной Т-волны как волны R.

  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендована всем больным АДПЖ с документированными пароксизмами ЖТ и всем больным АДПЖ, пережившим ВСС, в связи с высокой вероятностью рецидивов опасных для жизни аритмий.

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора является единственным эффективным методом профилактики ВСС у больных АДПЖ.

  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендуется всем больным с подтверждённым диагнозом АДПЖ при возникновении у них синкопальных состояний, в отсутствии других явных причин развития приступов потери сознания (поскольку наиболее вероятная их причина — гемодинамически не стабильная ЖТ или ФЖ) и при индукции ЖТ во время внутрисердечного ЭФИ.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора с целью первичной профилактики ВСС рекомендована больным с выраженным нарушением систолической функции правого желудочка, пациентам с вовлечением в патологический процесс миокарда обоих желудочков, а также при наличии спонтанных неустойчивых пробежек ЖТ.

Уровень убедительности IIb (уровень достоверности C)

  • Применение РЧА при АДПЖ рекомендуется больным с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами и рецидивирующими пароксизмами ЖТ, при неэффективности у них медикаментозной антиаритмческой терапии.

Уровень убедительности IIa (уровень достоверности C)

В ряде случаев у больных АДПЖ оказывается эффективной РЧА эпикардиальным доступом, что может быть связано с большей глубиной наносимых воздействий и большей толщиной формирующегося рубца, а также с тем, что у больных АДПЖ циклы re-entry чаще локализованы в субэпикардиальных слоях миокарда.

Инвазивные вмешательства у больных АДПЖ сопряжены с большими техническими трудностями, обусловленными необходимостью идентификации аритмогенной зоны, гемодинамической нестабильностью индуцируемых ЖТ и риском перфорации поражённой стенки правого желудочка в ходе процедуры. Они должны выполняться в специализированных медицинских центрах, персонал которых имеет достаточный опыт проведения таких вмешательств.

источник