Меню Рубрики

История болезни начавшийся аборт

История болезни
Беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез

Башкирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра акушерства и гинекологии №1

Куратор:студент V курса Л-505Б группы лечебного факультета

Возраст: 35 лет (дата рождения –)

Место работы (учебы): инженер

Дата поступления: 30 мая 2001 г., 14.00

Диагноз при поступлении: беременность 6-7 неделя, угроза прерывания

Клинический диагноз: беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.

При поступлении и в момент курации больная предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование незаконченное высшее. Профессиональных вредностей нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем. Питание регулярное, полноценное.

Из детских инфекций перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу.

С 13 лет страдает вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу (рабочее давление в пределах 110/60 мм рт ст).

В 19 лет при УЗИ был поставлен диагноз хронического холецистита. За последний год обострений не было.

Травм, операций, переливаний крови не было.

Менструации с 12 лет, установились через 1 год, цикл длится 28 дней. Менструации по 7 дней, обильные, болезненные в первые 3 дня.

Репродуктивная функция

Выкидышей 3 (1989г 12-13 нед., 1990г – 10-11 нед, 1994г. 8-9 нед.)

Половой жизнью живет регулярно с 22 лет, состоит в первом браке. Мужу 39 лет, здоров.

Контрацепция с 18 лет триквиларом, осложнений и беременностей на фоне контрацепции не было.

Гинекологические заболевания отрицает.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больной себя считает с 29.05.01, когда появились сукровичные выделения из половых путей, яркие, скудные.

Дата последней менструации: 5-8 апреля.

По данным УЗИ беременность 7-8 недель, эмбрион жив.

Беременность шестая, желанная.

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние: удовлетворительное

Тип телосложения: нормостенический

Кожные покровы бледноватые. На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова Полос беременности на коже живота нет. Эластичность кожи сохранена. Молочные железы увеличены, мягкие, соски пигментированы, увеличены.

Видимые слизистые оболочки

Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.

Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и передней брюшной стенке нет.

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

При осмотре деформаций грудной клетки нет.

Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких определяются на 2 межреберья выше обычного уровня по всем линиям справа и слева, высота стояния верхушек легких спереди — 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа — 6 см, слева — 6 см .

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый — ясный, легочной.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Тоны сердца ясные. Ритм правильный.

I тон громче на верхушке сердца, II тон — на основании сердца.

Пульс 78 уд/мин, достаточного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, чистый, по краям языка отпечатков зубов нет.

Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.

При осмотре живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Имеется расширение подкожных вен на передней брюшной стенке.

Поверхностная пальпация живота безболезненна.

Нижняя граница печени по перкуторным данным располагается по реберной дуге. Пропальпировать край печени не удалось.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная.

Жалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненно, моча светлая, прозрачная (со слов больной).

Нервная система и психический статус

Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Подавленности, раздражительности не отмечено. Сон не нарушен. В позе Ромберга больная устойчива.Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено .

ОБЪЕКТИВНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

-Distantia spinarum 25 см при норме 25-26 см

-Distantia cristarum 27 см при норме 28-29 см

-Distantia trochanterica 30 см при норме 30-31 см

-Conjugata externa 20 см при норме 20-21 см

Матка при пальпации в гипертонусе.

2. Внутреннее (влагалищное исследование).

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты.

Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено.

Влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, чистая.

Матка в антеверзиа, подвижна, безболезненна, увеличена до 6-7 недель беременности.

Выделения скудные, кровянистые.

Предварительный диагноз.

беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови. 31.05.01.

Заключение: имеется анемия легкой степени.

Анализ мочи по Нечипоренко. 31.05.01.

Мазок из влагалища. 31.05.01.

Лейкоциты: 12-15 в поле зрения

Эпителий: 6-8 в поле зрения

Заключение: у женщины имеется III степень чистоты влагалища, что требует санации.

Биохимический анализ крови. 31.05.01.

Заключение: имеется снижение показателей фибриногена и ПТИ, что может быть связано с анемией. Появление в крови прямого билирубина можно объяснить явлениями холестаза, которые иногда наблюдаются у беременных.

Клинический диагноз:

беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.

Диагноз выставлен на основании:

1) жалоб: При поступлении и в момент курации больная предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.

2) анамнеза: Больной себя считает с 29.05.01, когда появились сукровичные выделения из половых путей, яркие, скудные.

Дата последней менструации: 5-8 апреля.

По данным УЗИ беременность 7-8 недель, эмбрион жив.

Беременность шестая, желанная.

Выкидышей 3 (1989г 12-13 нед., 1990г – 10-11 нед, 1994г. 8-9 нед.)

3) данных объективного обследования: Данные PV.:

Влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, чистая.

Матка в антеверзиа, подвижна, безболезненна, увеличена до 6-7 недель беременности.

Выделения скудные, кровянистые.

4) Данных инструментально-лабораторных обследований: По данным УЗИ (30.05.01) Беременность 6-7 недель. В матке плодное яйцо с эмбрионом. КТР 14 мм., матка в тонусе. Зев закрыт.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1.Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима.

Целесообразно положение в кровати с приподнятым ножным концом. Это связано с тем, что предлежащая часть плода механически воздействует на нижний сегмент матки, раздражая рецепторы, что способствует рефлекторному повышению тонуса и сократимости матки. Положение беременной с приподнятыми ногами позволяет уменьшить давление предлежащей части плода на нижний сегмент матки и снизить рефлекторное раздражение и сократимость матки.

2.Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов.

-назначение мягких седативных препаратов, действующих на ЦНС и повышающих порог возбудимости:

Rp: Tincturae Valerianae 30 ml

D.S.: по 10 капель 2 раза в день

витамин Е(антигипоксическое средство, нормализующее тканевый обмен):

Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 5% — 1 ml

S: по 1 мл внутримышечно 1 раз в день

-для снижения сократительной активности матки назначается комбинация спазмолитических и сосудорасширяющих средств:

папаверина гидрохлорид в свечах

Rp: Supp. cum Papaverini hydrochloridi 0.02 № 10

D.S.: по 1 свече в прямую кишку

Rp: Sol. Magnesii sulfatis 25% — 10ml

D.S.: 5 мл внутримышечно 2 раза в день

-в случае неэффективности к токолитической терапии можно подключить В-адреномиметик партусистен.

Для усиления токолитического эффекта к медикаментозной терапии желательно подключить иглорефлексотерапию корпоральными иглами. Курс лечения составляет 10-20 сеансов, продолжительность одного сеанса 20-30 минут. ИРТ улучшает общее состояние беременных, способствует релаксации матки, нормализации сердечной и дыхательной функции плода. Заменить иглорефлексотерапию может электрофорез магния синусоидальным модулированным током на нижние отделы живота.

Жалобы на ноющие боли внизу живота.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. ЛУ не увеличены.

При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 82 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул оформленный, регулярный.

Дизуретических явлений нет.

Жалобы на боли внизу живота.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые.

При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 19 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги.

Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

Ø для жизни: Благоприятный.

Ø для деторождения: Сомнительный, учитывая отягощенный акушерский анамнез

Ø для трудоспособности: Благоприятный

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ.

Больная, 35 лет поступила 30.05.01 в гинекологическое отделение c жалобами на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей. По данным анамнеза:

больной себя считает с 29.05.01, когда появились сукровичные выделения из половых путей, яркие, скудные. Дата последней менструации: 5-8 апреля. По данным УЗИ беременность 7-8 недель, эмбрион жив.

Беременность шестая, желанная.

Был проведен объективный осмотр, выполнены лабораторно-инструментальные обследования. Выставлен диагноз: беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.

Назначено медикаментозное лечение, направленное на сохранение беременности. Имеется положительная динамика.

1) продолжить назначенное лечение.

2) произвести дальнейшее обследование:

1.Для уточнения причин возникновения у данной беременной угрозы прерывания беременности во всех сроках (а в данное время угрозы преждевременных родов) необходимо провести обследование беременной на группу редких генитальных инфекций:

При УЗИ можно получить подтверждение диагноза угрозы преждевременных родов: в матке может определяться участок локального утолщения эндометрия, обусловленного повышением тонуса матки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Л.Н. Василевская «Гинекология» М 1985 г.

2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство». Курск, 1995 г.

3. Серов В.Н. «Практическое акушерство». Медицинское информационное агентство, 1997 г.

4. Журнал «Акушерство и гинекология»

5. Медведев М.В., Юрьева Е.В. «Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве». Москва, «Видар», 1997 г.

6. «Неотложное акушерство» под редакцией Г.К. Степанковской. Киев, 1994 г.

7. Справочник VIDAL, 1997 г.

8. Айламазян Э.К. «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике». Ленинград, «Медицина», 1985 г.

источник

Р., 32 лет, поступила в фельдшерско-акушерский пункт в 16 ч с жалобами на боли внизу живота и мажущиеся кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Часто болеет «простудными» заболеваниями. Менструации с 16 лет, установились через полгода, по 4—5 дней, через 24—28 дней, временами нерегулярные, болезненные. Последние месячные были 15.07. 1.985 г. Половая жизнь с 25 лет, мужу 36 лет, здоров.

Было 3 беременности, из них одна закончилась срочными родами без осложнений и 2 — искусственным абортом. После последнего аборта, который был год назад, болела в течение 3 нед (воспаление матки и придатков).

История настоящего заболевания. Считает себя больной с 21.09., когда на фоне задержки месячных появились боли внизу живота и в области крестца. Боли носили преимущественно схваткообразный характер. На постельном белье отметила два небольших кровяных пятна. Несколько позже кровянистые выделения из половых путей приняли характер кровянистой «мазни».

Общее и специальное обследование. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Пульс 78 в минуту, ритмичный. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицателен, дизурических расстройств нет. Стул был.

Влагалищное исследование показало, что наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы, размягчена. Имеется цианоз слизистых влагалища и влагалищной части шейки матки. При осмотре в зеркалах на задней губе шейки матки обнаружена некровоточащая эрозия. Наружный зев закрыт. Из зева выделяется темная кровь в небольшом количестве. Матка увеличена (соответственно 8-недельной беременности), в правильном положении, размягчена, подвижна, безболезненна. Признаки Горвица— Гегара и Снегирева положительны. Придатки не пальпируются, область их безболезненна.

Анализ данных анамнеза и гинекологического обследования больной позволяют с полным основанием предположить о возникновении у нее начавшегося самопроизвольного аборта.

Как известно, в развитии самопроизвольного аборта различают несколько последовательных стадий:

  • угрожающий аборт,
  • начавшийся аборт,
  • аборт в ходу,
  • неполный аборт
  • и полный аборт.

В отдельную форму выделяют несостоявшийся выкидыш.

Угрожающий аборт характеризуется тянущими болями внизу, живота и крестца при отсутствии кровянистых выделений из половых путей. Величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт.

Начавшийся аборт проявляете схваткообразными болями и небольшими кровянистыми выделениями, что связано с отслойкой некоторой части плодного яйца от стенки матки. Величина матки соответствует сроку беременности, цервикальный канал закрыт.

Деление начальной стадии самопроизвольного аборта на угрожающий и начавшийся весьма условно, так как не все авторы признают появление мажущихся кровянистых выделений за признак начавшегося аборта, считая, что и угрожающий аборт также может сопровождаться незначительными кровянистыми выделениями из половых путей.

При аборте «в ходу» плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки , выталкивается из нее через расширенный цервикальный канал, что сопровождается значительным кровотечением. При неполном аборте в полости матки задерживаются остатки плодного яйца, канал шейки матки приоткрыт, кровотечение чаще обильное, величина матки меньше срока беременности. При полном аборте матка освобождается от остатков плодного яйца и сокращается, цервикальный канал закрывается, кровотечение прекращается.

Ведущее место принадлежит недоразвитию половой системы (инфантилизм), различным дисфункциональным состояниям системы гипоталамус — гипофиз — яичники. Нарушения функции яичников, ведущие к невынашиванию, могут возникать в связи с искусственными абортами, воспалительными заболеваниями женских половых органов, дисфункцией других эндокринных желез.

Большую роль в происхождении самопроизвольных абортов играет прерывание первой беременности. К невынашиванию беременности предрасполагает ряд осложнений, возникающих в связи с искусственными абортами: травма матки (базального слоя эндометрия), шейки и перешейка ее, внутриматочные сращения, воспалительные процессы и др. Велико значение острых инфекций и интоксикаций. Хронические неинфекционные заболевания нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма также нередко приводят к самопроизвольному аборту.

Читайте также:  Молитва аборт 40 дней

К причинам невынашивания беременности следует отнести несовместимость матери и плода по резус-фактору и группам крови. Истмико-цервикальная недостаточность в настоящее время играет очень большую роль в структуре невынашивания беременности.

Самопроизвольным абортам и преждевременным родам способствуют новообразования половых органов (миома матки, киста, кистома яичника), привычным выкидышам — эмбриотоксические факторы внешней, среды (химические соединения, лекарственные вещества, ионизирующие излучения). Имеют значение и генетические факторы, обусловливающие образование неполноценного плодного яйца. При наличии определенной предрасположенности к самопроизвольному аборту разрешающий характер могут иметь травмы, вибрация, подъем тяжестей и пр. Часто к невынашиванию ведет сочетание целого ряда причин.

Что касается наблюдаемой нами больной, то происхождение самопроизвольного аборта у нее можно, по-видимому, связать, с двумя ведущими этиологическими факторами: некоторым недоразвитием половых органов (инфантилизм) и метроэндометритом, возникшим после последнего искусственного аборта.

О возможности инфантилизма свидетельствуют относительно позднее появление первых месячных (в 16 лет), нерегулярность менструального цикла и болезненность месячных. Попутно следует отметить, что у женщин с признаками инфантилизма половых органов после абортов значительно чаще развиваются различные эндокринные нарушения и воспалительные заболевания септической этиологии.

Инфантилизм почти всегда сопровождается недостаточной выработкой в организме прогестерона и эстрогенов — гормонов, играющих важнейшую роль в развитии беременности. Особенно велико значение прогестерона, который способствует децидуальному превращению слизистой оболочки матки, накоплению в этих клетках гликогена и других веществ, нужных для имплантации и дальнейшего развития оплодотворенного плодного яйца, а также расслаблению матки, необходимому для правильного развития беременности. При инфантилизме эти физиологические механизмы выражены в меньшей степени и поэтому чаще, чем обычно, происходит преждевременное прерывание беременности.

К самопроизвольным абортам ведут и воспалительные заболевания половых органов, особенно матки. При воспалительных процессах слизистой оболочки матки и миометрия нарушаются процессы кровоснабжения этого органа, изменяются ее сократительная способность, условия имплантации, рост и развитие трофобласта, плаценты, а тем самым и плодного яйца.

Особенно неблагоприятно общее воздействие инфантилизма и эндометрита. Именно это осложнение, по-видимому, и наблюдается у нашей больной. Следует отметить, что сочетание недоразвития половых органов с их воспалительными изменениями служат наиболее частой причиной самопроизвольного аборта.

Рассмотрим теперь более подробно клиническую картину заболевания у нашей беременной. Особенности клиники и данные объективного метода обследования свидетельствуют о начальной стадии аборта. Действительно, длительность заболевания сравнительно небольшая, боли имеют умеренный характер, из половых путей показались скудные кровянистые выделения, цервикальный канал закрыт, размеры матки соответствуют сроку задержки месячных, консистенция матки мягкая, а не плотная, как это обычно имеет место при повышенной сократительной способности матки, вероятные признаки беременности положительны.

Следовательно, в данном случае речь идет о начавшемся аборте. На стадиях угрожающего и начавшегося аборта своевременная госпитализация больной, в стационар и правильно проведенное лечение чаше всего дают возможность сохранить беременность.

Женщину с начавшимся абортом необходимо срочно госпитализировать в ближайшее родовспомогательное учреждение. Транспортировать ее надо очень бережно (санитарной автомашиной) и в сопровождении фельдшера.

Для уменьшения болевых ощущений перед отправкой беременной в стационар целесообразно использовать свечи с папаверином, но не с белладонной, так как этот препарат оказывает на шейку матки спазмолитическое действие, усугубляя тем самым дальнейшее развитие аборта.

Дифференциальную диагностику начавшегося аборта проводят с внематочной беременностью, апоплексией яичника, эндометритом, миомой матки (особенно субмукозной), внутренним эндометриозом, дисфункциональным маточным кровотечением, опухолями матки, пузырным заносом к хорионэпителиомой.

Наибольшие диагностические трудности, безусловно, могут возникнуть при отличии начинающегося аборта от нарушенной внематочной беременности, тем более что у данной больной имеются анамнестические указания на инфантилизм и воспалительные заболевания половых органов — ведущие факторы в патогенезе трубной беременности. Для различения этих двух заболеваний следует учесть, что при внематочной беременности размеры матки несколько отстают от предполагаемого срока беременности. Признаки беременности (Снегирева, Горвица— Гегара) выражены менее отчетливо. В области придатков удается пальпировать увеличенную в размерах болезненную маточную трубу характерной тестоватой консистенции. Надавливание на задний свод болезненно. В сомнительных случаях диагностике помогает пункция заднего влагалищного свода.

При апоплексии яичника признаки беременности отсутствуют, возникновение болевого синдрома обычно совпадает по времени с серединой или второй половиной менструального цикла, кровянистые выделения из половых путей бывают редко.

Для эндометрита характерно появление мажущихся кровянистых выделений из матки за 1—2 дня до менструации и продолжение менструального кровотечения (обычно с перерывами) еще в течение нескольких дней. Размеры матки почти не увеличены, признаки беременности отсутствуют.

При миоме матка имеет типичную плотную консистенцию и неровную, бугристую поверхность. Задержка менструаций (если нет сопутствующей беременности) отсутствует. Характерный симптом миомы — нарушение менструального цикла типа меноррагии (циклические нарушения), реже метроррагия (ациклические кровотечения).

Известные диагностические трудности возможны при различении самопроизвольного выкидыша и рождающегося субмукозного узла миомы матки. Это связано с тем, что и при том, и при другом заболевании ведущими симптомами служат схваткообразные боли внизу живота и кровотечение из половых путей. В таких случаях самое тщательное внимание следует обратить на наличие (при аборте) и отсутствие (при миоме) признаков беременности. Кроме того, поставить диагноз субмукозной миомы помогают данные зондирования матки и метрография, позволяющие выявить узел в матке.

Для внутреннего эндометриоза наиболее присущи альгоменорея, меноррагии и прогрессирующий характер симптоматики. Признаки беременности отсутствуют.

Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются задержками месячных с последующими длительными кровотечениями. Однако при этом болевой синдром и признаки беременности отсутствуют. Следует учитывать, что при ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях, возникших вследствие повышенной продукции эстрогенов, матка нередко бывает увеличена, что при недостаточно внимательном бимануальном исследовании может быть ошибочно расценено как беременность. В этих случаях правильной диагностике помогает биологическая или иммунологическая реакция на беременность, а также данные патоморфологической картины эндометрия (гиперплазия эндометрии при дисфункции яичников).

Рак матки обычно наблюдается у женщин после 40 лет. При поражении шейки патологический процесс обнаруживают при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал, кольпоскопии и биопсии. Диагноз рака тела матки ставят на основании появления ациклических кровянистых выделений из половых путей и данных биопсии эндометрия.

Иногда начинающийся аборт приходится дифференцировать с трофобластическими заболеваниями (пузырным заносом и хорионэпителиомйй).

При пузырном заносе размеры матки всегда превышают сроки беременности, матка имеет характерную тугоэластическую, а не мягкую консистенцию, как при беременности. Кровянистые выделения чаще появляются после 12—14 нед беременности. Реакция на хорионический гонадотропин положительна как с цельной, так и с разведенной мочой. Резко выражены симптомы раннего токсикоза. Со стороны яичников нередко развиваются текалютеиновые кисты.

При хорионэпителиоме кровянистые выделения из матки бывают ациклическими (метроррагии) и носят упорный характер; кровотечения возобновляются после диагностического выскабливания, нередко даже повторного. Хотя размеры матки при хорионэпителиоме увеличены, тем не менее изменений, типичных для маточной беременности, не наблюдается. Большой диагностическое значение имеют данные соскоба эндометрия и резко положительные биологические (или иммунологические) реакции на беременность.

Естественно, что дифференциальная диагностика начинающегося самопроизвольного аборта со всеми этими заболеваниями возможна только в процессе тщательного клинического и лабораторного обследования больной в стационаре.

Лечение угрожающего или начинающегося самопроизвольного аборта должно прежде всего основываться на предоставлении беременной полного физического и психического покоя. Она должна соблюдать строгий постельный режим, что может быть практически обеспечено только в больничной обстановке. Для укрепления уверенности в сохранении беременности проводят психотерапию. При возбужденном состоянии женщине назначают седативные й снотворные препараты.

Для снижения повышенной возбудимости матки широко применяют раствор сернокислого магния (25% раствор по 10 мл 2-3 раза в день внутримышечно) и метацин (1 мл 0,1% раствора внутримышечно), из спазмолитических препаратов — чаще ношпу, из гормональных — прогестерон (по 5—10 мг в день внутримышечно). Недостаток прогестерона — его быстрое исчезновение из организма. Поэтому в настоящее время для лечения угрожающего и самопроизвольного абортов с большим успехом применяют туринал — единственный представитель норстероидов, не оказывающих маскулинизирующего влияния на плод женского пола. Курс лечения им обычно составляет около 4 нед (по 1 таблетке 3 раза в день), в конце лечения дозу его постепенно снижают.

При лечении угрожающего и начавшегося аборта нельзя назначать прегнин, так как он может вызывать у плода женского пола развитие ложного мужского гермафродитизм за счет наличия андрогенного эффекта.

В настоящее время лечение начавшегося аборта гестагенами успешно сочетают с назначением небольших доз эстрогенных препаратов (микрофоллин). Эстрогены стимулируют гипотрофию и гиперплазию мышечных волокон матки и способствуют нормальному развитию децидуальной оболочки. Некоторые авторы для лечения угрожающего и начавшегося аборта рекомендуют вводить хориогонин, который оказывает непосредственное трофическое влияние на плодное яйцо и децидуальную оболочку.

Выбор необходимых гормональных препаратов для лечения невынашивания беременности делает только врач.

Одновременно с гормональной терапией назначают комплекс витаминов: аскорбиновую кислоту по 1 г в день, рутин по 0,02 г 3—4 раза в день, витамин Е по 200 мг 2—3 раза в неделю внутримышечно. Обычно такое лечение продолжают в течение нескольких недель.

Влагалищное исследование при начинающемся выкидыше из-за опасности прерывания беременности применяют по особым показаниям.

Биопсию шейки матки у данной беременной нельзя выполнить в связи с наличием эрозии шейки матки. Следует отметить, что во время беременности, если эрозия не вызывает подозрения в отношении рака, биопсия опасна вследствие частого прерывания беременности. Особую опасность биопсия шейки матки представляет у женщин с явлениями угрожающего или начинающегося аборта. Таких женщин обследуют обычно только с помощью кольпоскопа. Кроме того, надо иметь в виду, что активная клеточная пролиферация, присущая беременности, может создать извращенную гистологическую картину биопсированной части шейки матки, очень напоминающую рак. Это нередко служит источником серьезных диагностических ошибок.

Беременных с угрожающим или начинающимся абортом выписывать из стационара можно только после стойкой ликвидации признаков прерывания беременности. В женской консультации таких беременных берут на особый учет.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.

источник

История болезни по акушерству: Беременность 17-18 недель, угроза прерывания беременности, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш)

Паспортная часть
ФИО:
Возраст: 24 г.
Дата рождения: 22 декабря 1975 г.
Семейное положение: замужем
Профессия: не работает
Дата поступления: по направлению врача женской консультации

При поступлении предьявляла жалобы на периодические тянущие боли внизу живота.

Наследственность не отягощена. Возраст родителей при рождении пациентки: матери — 21 год, отца — 24 года. Первый ребенок в семье. Многоплодия в роду не отмечалось. Беременность матери протекала без осложнений, роды произошли в срок, при рождении масса — 3600 г., рост не может сказать. Жилищно-бытовые условия нормальные, брак зарегистрирован. Мужу 26 лет, здоров.
Перенесла болезнь Боткина в 1981 г., гемотрансфузии и венерические заболевания отрицает. Аллергические реакции не отмечала.

Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция
Менструации с 13 лет, установились сразу, через 29 дней по 5-6 дней, умеренно болезненные, среднеобильные. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Первый день последней менструации — 7 октября 1999 г.
Половая функция
Половую жизнь ведет с 18 лет, брак первый, осуществляла контрацепция презервативом.
Детородная функция
Беременностей — 2, родов — 0, медицинских абортов — 0, самопроизвольных абортов — 1.
Первая закончилась самопроизвольным выкидышем в апреле 1999 г. на сроке 5-6 недель, вторая беременность — настоящая.
Секреторная функция
Патологических выделений из половых путей не отмечала.
Гинекологические заболевания
В 1995 г. была диагностирована эрозия шейки матки, в связи с чем произведена лазеродеструкция эрозий.
Течение настоящей беременности по триместрам
I триместр: отмечала периодическую рвоту по утрам.
II триместр: угроза прерывания беременности, проявляющаяся тянущими болями внизу живота, повышение артериального давления до 145/80 мм.рт.ст.
Предполагаемый срок родов

  1. По первому дню последней менструации (7 октября 1999 г.) — 15 июля 2000 г., срок беременности — 18 недель.
  2. По овуляции (20-е числа октября 1999 г.) — середина июля 2000 г., срок беременности — 17-18 недель.
  3. По первой явке в женскую консультацию (22 ноября 1999 г., установлен срок 6-7 недель) — 14 июля 2000 г., срок беременности — 17-18 недель.
  4. По данным УЗИ от 3 февраля 2000 г. — середина июля 2000 г., срок беременности — 17 недель.

Общая прибавка в весе — 2 кг.

Данные объективного обследования
Общее состояние хорошее.
Телосложение нормостеническое. Рост 168 см, вес 65 кг.
АД 12070 мм.рт.ст.
Кожные покровы нормальной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Границы легких в норме.
Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается ясный легочный звук.
Дыхание везикулярное.
Границы сердца в пределах нормы.
Пульс 76 ударов в мин., ритмичный. АД 12070
Язык нормальной окраски. Зубы без кариозных изменений. Зев чистый.
Живот увеличен за счет беременной матки, увеличение живота соответствует 18 неделям беременности.
Стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.
Данные акушерского обследования
Форма живота округлая, пупок втянут. Окружность живота 82 см.
Высота стояния дна матки 21 см
Масса плода по Жордани — 1722 г, по Бубличенко — 3250 г, по Ланковицу — 3360 г.
Distancia spinarum — 26 см
Distancia cristarum — 29 см
Distancia troсhanterica — 32 см
Наружная конъюгата — 20см
Истинная конъюгата — 11 см
Ромб Михаэлиса — 11 х 11 см
Размер Франка — 11 см
Положение, предлежание, позицию наружными приемами определить не удается из-за малого срока беременности на настоящий момент.
Матка в нормальном тонусе, слегка возбудима.
Сердцебиение плода не выслушивается из-за малого срока беременности на настоящий момент.

Влагалищное исследование
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки 2 см, плотная. Зев закрыт. Экзостозов в малом тазу нет.

Данные дополнительных методов исследования
Общий анализ крови от 9.02.2000

Hb – 120 гл
Эритроциты 4,2 х 1012
Цветовой показатель 0,90
Лейкоциты 8.5 х 109
Сегментоядерные 60%
Палочкоядерные 1%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 30%
Моноциты 9%
СОЭ 15 мм в час

Общий анализ мочи от 10.02.2000
Цвет – соломенно-желтый
Относительная плотность 1018
Прозрачность полная
Реакция кислая
Белок отсутствует
Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Диагноз
Беременность 17-18 недель, угроза прерывания беременности, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш).

Обоснование диагноза:
Беременность 17-18 недель — по методам определения сроков беременности (по первому дню последней менструации, по овуляции, по явке в женскую консультацию, по УЗИ).
Угроза прерывания беременности — по данным анамнеза и жалоб при поступлении: периодические тянущие боли внизу живота, выкидыш в анамнезе.
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыш) — по данным анамнеза (выкидыш в апреле 1999 г.)

Лечение:
Наблюдение за уровнем артериального давления и жалобами.
1. Настойка пустырника 30 мл 3 раза в день — успокаивающее средство.
2. Настойка толокнянки 30 мл 3 раза в день — как средство, уменьшающее возбудимость матки.
3. Папаверин 2% 2 мл в/м 2 раза в день — спазмолитик, как средство, уменьшающее возбудимость и сократимость матки.
В случае возникновения повышенной возбудимости матки и (или) повышения артериального давления — раствор MgSO4 30 мл в/м 3 р/д — уменьшает тонус гладкой мускулатуры (замещая ионы Ca в гладких мышцах), приводит к расслаблению матки и снижению артериального давления.

Читайте также:  Сделала аборт тест показывает беременна

План ведения родов:
Роды вести через естественные родовые пути.
Проводить профилактику кровотечения и гипоксии плода.

Профилактика кровотечения в 3-м периоде:
Введение сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрин) в конце 2-го периода родов (при прорезывании теменных бугров).
Наблюдение за процессом отделения плаценты и количеством кровопотери.
Если плацента отделилась, но:
1. кровопотеря 250 мл и продолжается — ручное обследование стенок матки на предмет контроля целостности матки, полного отделения последа, освобождения полости матки от сгустков крови и децидуальной ткани. Также — массаж матки на кулаке, не вынимая руки из матки, и введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).
2. кровопотеря 400 мл и продолжается — наложение клемм на шейку матки по Бакшееву, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин), восполнение ОЦК инфузионной терапией (реополиглюкин), инфузии свежезамороженной плазмы, ингибиторов фибринолиза (контрикал, гордокс — ингибиторы протеаз), траниксамовой кислоты, эритроцитарной массы при необходимости.
3. кровопотеря 1000 мл и продолжается — экстирпация матки.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде:
1. Катетеризация мочевого пузыря (чтобы не сдавливал матку и не ослаблял тем самым ее сокращение)
2. Лед на живот — улучшение сокращения сосудов
3. Сокращающие матку средства — окситоцин (для лучшего сокращения матки и тампонады сосудов), метилэргометрин — 1 мл в/в в конце 2-го периода родов (при прорезывании теменных бугров).
4. Наружный массаж матки.

Профилактика гипоксии плода в родах:
1. Стимуляция родовой деятельности во 2-м периоде в случае ее недостаточной интенсивности.
2. Оксигенотерапия матери в родах.
3. Наблюдение за состоянием плода (выслушивание частоты сердцебиений) для выявления гипоксии плода и своевременного принятия мер к быстрому родоразрешению в случае возникновения и нарастания гипоксии.
4. Введение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток — сигетина (в/в 2 мл 2% р-ра), введение глюкозы с аскорбиновой кислотой (в/в 50 мл 40% глюкозы с 30 мг аскорбиновой кислоты), коразола (в/м 1 мл 10% р-ра коразола).

Данную историю болезни по акушерству вы можете скачать здесь

источник

Оренбургская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии

Преподаватель асс. Лузанова И.М.

Диагноз: Внематочная беременность, начавшийся самопроизвольный аборт.

Сопутствующие заболевания: зоб 1а стадии.

При поступлении предъявляет жалобы на сильные боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку. Боли возникли 5 часов назад (в 3 часа ночи).

Менструальная функция:
Менструации с 16 лет, установились сразу, по 3 дня, наступают через 27 дней, умеренные, безболезненные, регулярные.
Последняя менструация: 10 – 13 января

Гинекологический анамнез.
Половая жизнь с 17 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрирован, в настоящее время с мужем не живет, но периодически встречается, возраст мужа 28 лет, здоров, по профессии — строитель. Контрацепция: не применяет.
Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.

Акушерский анамнез.
В анамнезе 4 беременности: 1 роды, 3 выкидыша
1-ая беременность закончилась срочными родами в 1992 году, токсикоза первой и второй (т.е. отеки, белок в моче, повышение АД) половины беременности не было, ребенок — резус-положительный мальчик, вес при рождении 3200.
2-ая, 3-я, 4-ая беременности (точные даты пациентка не помнит) закончились выкидышами на раннем сроке (2 — 3 месяца). Первый выкидыш — почувствовала сильный позыв на дефекацию, произошел выкидыш. К врачу не обращалась. Второй и третий выкидыши — сначала мажущие кровянистые выделения из половых путей, затем более сильное кровотечение (конкретнее больная описать не может), сильных болей не было. Делалось выскабливание полости матки. Причины выкидышей установлены не были больная не обследовалась

Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. На кожаную одежду с пропиткой — крапивница

На протяжении недели (примерно с 12.02.2003) отмечала тошноту без рвоты, не связанную с приемом пищи, которую связывала с возможной беременностью: живет половой жизнью и не предохраняется, задержка менструаций (последняя менструация 10 — 13 января) на 3 недели. Днем 18.02 появилась сильная слабость, мушки перед глазами. Около 3 часов ночи 19.02 проснулась от сильной боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Для уменьшения боли принимала вынужденное положение: на правом боку с прижатыми к груди коленями. Холод или тепло на живот не ложила, лекарственные средства для купирования болевого синдрома не употребляла. Измерила температуру — 37,5 o . Утром (после 7 часов) по настоянию брата была вызвана скорая помощь. Больная доставлена с диагнозом: внематочная беременность, острый аднексит.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 36,8 о С.
Сознание ясное.
Конституциональный тип — нормостенический.
Телосложение правильное.

Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний не обнаружено.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Волосяной покров — развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.

Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

Дыхание свободное, через нос, глубокое, ритмичное. Отделяемого из носа нет. Одышки нет.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная.
Тип дыхания грудной. Частота дыхания 20 в минуту.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 74 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается.

Артериальное давление 115/70 мм Hg на обеих руках.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см ). Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца.
Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая — в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белым налетом, по краям — отпечатки от зубов, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Ротовая полость санирована. Запаха изо рта не наблюдается.

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. В правой подвздошной области — шрам после операции по поводу острого аппендицита.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот мягкий, болезненный при пальпации над лоном, больше слева. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.

Поджелудочная железа. Болезненности при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.

Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Пульсации печени не наблюдается. Край печени не пальпируется.

Система органов мочевыделения.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют.
Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пальпируются боковые доли и перешеек щитовидной железы (увеличена до 1а стадии).

Нервная система и органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.

В зеркалах:
Видимая слизистая шейки матки и влагалища визуально не изменена. Выделения кровянистые. Взят мазок на степень чистоты и гонококк.

P.V.
Матка немного больше нормы, подвижна при движении за шейку матки, чувствительна. Придатки с обеих сторон без особенностей. Своды глубокие.

Для уточнения диагноза необходима пункция брюшной полости через задний свод. Согласие больной получено.

  • На основании жалоб на боли в левой подвздошной области, иррадиирующие в прямую кишку,
  • на основании анамнеза жизни, из которого известно, что у больной в течение 3 недель задержка менструаций (у больной они регулярные), что пациентка живет половой жизнью и не использует методы контрацепции, что в анамнезе у нее было три выкидыша на ранних сроках,
  • на основании анамнеза болезни, из которого известно, что за неделю до появления болей в паховой области у больной появилась тошнота, не связанная с приемом пищи, что за день до появления болей у нее появилась слабость и мушки перед глазами, что боли в паховой области появились внезапно, иррадиировали в прямую кишку, что у больной поднялась небольшая температура,
  • на основании данных объективного исследования: кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный при пальпации над лоном, больше слева, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, в зеркалах — кровянистые выделения, P.V. матка немного увеличена, чувствительна, —
    можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
    нарушение менструального цикла: внематочная беременность? начавшийся выкидыш?
  • общий анализ крови
  • биохимический анализ крови: глюкоза крови
  • группа крови и резус фактор
  • УЗИ
  • пункция брюшной полости через задний свод
  • тест на беременность

При подозрении на внематочную беременность — диагностическая лапаротомия.

  • общий анализ крови
  • общий анализ мочи
  • биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ,
  • кровь на RW, ВИЧ
  • ЭКГ
  • мазок из влагалища и уретры
  • Данные лабораторных и инструментальных исследований.

    Пункция брюшной полости через задний свод от 19.02.2003::
    Получено 2 мл сукровичной жидкости.
    Диагноз: нарушение менструального цикла; начавшийся выкидыш? внематочная беременность?

    Общий анализ крови от 19.02.2003:
    эритроциты 4,56 • 10 12 /л
    Hb 152 г/л
    Ht 47%
    лейкоциты — 6,8 • 10 9 /л
    Вывод: отклонений от нормы нет

    Тест на беременность
    положительный (+)

    Операция: диагностическая лапаротомия, выскабливание слизистой матки.

    11.45 — 12.25
    Поперечный разрез. В брюшной полости обнаружено 50 мл сукровичной жидкости. Матка увеличена, придатки не изменены. Источника кровотечения нет. Вероятно, имел место заброс крови из маточных труб в брюшную полость, что вызвало резкую боль. Брюшная полость осушена. чет салфеток — все. Рана брюшной стенки зашита полностью. Наложен внутрикожный кисетный шов. Моча светлая.
    Учитывая увеличенную матку, решено провести выскабливание слизистой матки.
    Длина матки 8 см , удалены остатки плодного яйца.

    Диагноз: Неполный самопроизвольный аборт на малом сроке. Заброс крови в брюшную полость из маточных труб.

    Данные лабораторных и инструментальных исследований.

    Общий анализ крови от 20.02.2003:
    эритроциты 4,3• 10 12 /л
    Hb 146,6 г/л
    цветной показатель 1,0
    лейкоциты 7,3 • 10 9 /л
    эозинофилы 1%
    палочкоядерные нейтрофилы 12%
    сегментоядерные нейтрофилы 55%
    лимфоциты 24%
    моноциты 8%
    СОЭ 8 мм/ч
    Вывод: в общем анализе крови нейтрофильный сдвиг влево (воспаление?)

    Общий анализ мочи от 20.02.2003:
    белок 0,099 г/л
    сахар +
    лейкоциты 15 — 20 в поле зрения
    эритроциты светлые 8 — 12 в поле зрения
    эпителий плоский 10 — 14 в поле зрения
    слизь ++
    Вывод: в моче повышено содержание белка, присутствует сахар; провести повторное исследование, провести качественные методы исследования — Каковского — Аддиса (число форменных элементов в суточном количестве мочи).

    Биохимический анализ крови от 20.02.2003:
    белок 78 г/л
    билирубин общий 16,6 ммоль/л
    билирубин прямой 3,6 ммоль/л
    билирубин непрямой 13,0 ммоль/л
    АЛТ 0,1 ммоль/л
    АСТ 0,3 ммоль/л
    Вывод: без отклонений от нормы.

    Мазок из уретры от 20.02.2003:
    Лейкоциты сплошь, грам+ и грам- флора, гонококк не обнаружен, трихомонада не обнаружена.

    ЭКГ от 20.02.2003:
    P — 0,08»
    PQ — 0,14»
    QRS — 0,08»
    QRST — 0,40»
    ЧСС 72 в мин
    угол альфа 90 o
    Вывод — ритм синусовый, изменения миокарда.

    Обоснование клинического диагноза.

    На основании данных предварительного диагноза, на основании данных лабораторных и инструментальных исследований: тест на беременность положительный, при пункции брюшной полости через задний свод получено 2 мл сукровичной жидкости, можно поставить клинический диагноз основного заболевания:
    нарушение менструального цикла: внематочная беременность (начавшийся выкидыш).

    Стол №0 в первые сутки, №1 на вторые, далее стол №15
    Режим: в первый день полупостельный, далее — свободный.
    После операции — холод на живот, наблюдение за АД 2 раза в день, диурезом.
    ЛФК.
    Антисептический раствор в/в кап 500 мл
    Раствор глюкозы 5% — 500 мл в/В кап
    Витамин С 3 мл в/м
    Ампициллин 1,0 — 4 раза в день в/м

    АМПИЦИЛЛИН ( Ampicillinum ). Мелкокристаллический порошок белого цвета, горький на вкус; устойчив в кислой среде. Мало растворим в воде, практически нерастворим в спирте. Ампициллин — полусинтетический антибиотик, получаемый путем ацилирования 6-аминопенициллановой кислоты остатком аминофенилуксусной кислоты. Препарат не разрушается в кислой среде желудка, хорошо всасывается при приеме внутрь. Активен в отношении грамположительных микроорганизмов, на которые действует бензилпенициллин. Кроме того, он действует на ряд грам-отрицательных микроорганизмов [сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла пневмонии (палочка Фридлендера), палочка Пфейффера (палочка инфлюэнцы)] и поэтому рассматривается как антибиотик широкого спектра действия и применяется при заболеваниях, вызванных смешанной инфекцией.

    Промедол 2% — 1 мл 19.02 — 14.00, 22.00; 20.02. — 6.00, 14.00, 22.00

    ПРОМЕДОЛ ( Promedolum ). Промедол является синтетическим производным фенилпиперидина и по химическому строению может рассматриваться как аналог фенил-N-метилпиперидиновой части молекулы морфина. Промедол обладает сильной аналгезирующей активностью. Он быстро всасывается и действует как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Подобно другим аналгетикам понижает суммационную способность ЦНС, усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков. Оказывает снотворное влияние (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. 0казывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки.

    Больная XXX, 27 лет, поступила 19.02.2003 с жалобами на сильные боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку. На основании жалоб больной, данных объективного исследования, анамнеза жизни, данных акушерско-гинекологического анамнеза был поставлен предварительный диагноз: нарушение менструального цикла: внематочная беременность, начавшийся выкидыш. Была произведена пункция брюшной полости через задний свод, проведён анализ крови и тест на беременность, и был сформулирован клинический диагноз: внематочная беременность, начавшийся выкидыш. Назначена и проведена срочная лечебно-диагностическая лапаротомия с выскабливанием слизистой матки. Диагноз: Неполный самопроизвольный аборт на малом сроке. Заброс крови в брюшную полость из маточных труб. Больной рекомендовано лечение: стол №0 в первые сутки, №1 на вторые, далее стол №15, режим: в первый день полупостельный, далее – свободный; после операции — холод на живот, наблюдение за АД 2 раза в день, диурезом;
    ЛФК., Антисептический раствор в/в кап, Раствор глюкозы 5% в/в кап, Витамин С, Ампициллин, Промедол.

    Оренбургская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии Зав.каф.проф. Сапрыкин В.Б. Преподаватель асс. Лузанова И.М. История болезни XXX, 27 лет. Диагноз: Внематочная беременность, начавшийся

    источник

    Установление клинического диагноза «угрожающий самопроизвольный выкидыш» на основании наличия невыраженных тянущих болей внизу живота и области поясницы, кровянистых выделений, данных осмотра и влагалищного исследования. Причины прерывания беременности.

    Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

    Размещено на http://www.allbest.ru/

    АО «Медицинский университет Астана»

    Кафедра акушерства и гинекологии

    Клинический диагноз: Начавшийся самопроизвольный выкидыш в сроке гестации 9 недель

    2. Дата и год рождения: 25.01.1988г.

    5. Резус принадлежность: + (положительна)

    7. Место работы, должность: менеджер

    8. Дата поступления: 27.10.2013 18:45

    На момент поступления жалобы на тянущие боли в нижнем отделе живота, которые появлялись вне зависимости от времени суток, физической и эмоциональной нагрузки, кроме того тошноту, рвоту, слабость, утомляемость. Кровянистые выделения из наружных половых путей.

    Пациентка родилась доношенной, у матери невынашиваний не отмечает.

    С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала.

    Условия быта и труда удовлетворительные.

    Менструальная функция: месячные начались в 13 лет по 5 дней через 28 дней, регулярные

    Перенесенные заболевания в детстве: ОРЗ, грипп, ангина в 8 лет. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает у себя и у мужа.

    Сексуальная функция: половая жизнь с 18 лет, вне брака.

    Паритет: третья беременность. Роды -1, выкидыш не было, последняя беременность — замершая беременность 2010 год в 5 нед, без осложнений

    Секреторная функция: выделения из влагалища слизистые в незначительном количестве без запаха. Кольпитов, воспалительных процессов в области гениталий, зуда, жжения в области вульвы, влагалище не отмечала.

    Вредные привычки беременной отсутствуют.

    Аллергоанамнез: аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось ни у пациентки, ни у её родных.

    Гемотрансфузий не переносила.

    Состояние средней степени, сознание ясное, положение активное, конституция нормостеническая.

    Рост 160 см, вес 52 кг, температура тела 36,5 0 С. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

    Молочные железы по Таннеру соответствует стадии зрелой груди.

    Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен. При пальпации мышцы безболезненны. Суставы не изменены.

    Форма носа, шей, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая. При дыхании экскурсия грудной клетки симметрична. Смешанный тип дыхания. ЧДД 18 в минуту. Дыхание ритмичное.

    При сравнительной перкуссии легких патологии не выявлено.

    В обоих легких прослушивается везикулярное дыхание. Хрипов, побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры не прослушивается. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

    Видимой пульсации в области сердца, яремной ямки и в эпигастральной области не наблюдается.

    Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 1.5 см. кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не пальпируются.

    Границы относительной тупости сердца: правая расположена в 4 межреберье по правому краю грудины, левая находится в 5 межреберье на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, верхняя на уровне 3 ребра кнаружи от парастернальной линии. Конфигурация тупости нормальная.

    Тоны сердца выслушиваются хорошо, ритмичные. Пульсация сонных артерий совпадает с систолой желудочков.

    ЧСС=PS=76 в мин. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. Одинаковый на обеих руках.

    Артериальное давление на обеих плечевых артериях 120/70 мм. рт. ст.

    Изменения периферических вен не обнаружено.

    Язык нормальной окраски, состояние сосочкового слоя в норме, миндалины не выходят за пределы небных дужек, слизистая розового цвета.

    Сознание ясное, в пространстве и времени ориентируется. Речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Головные боли не беспокоят. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

    Наружный осмотр половых органов. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу, отделяемое из уретры и парауретральных ходов отсутствует.

    Влагалищное исследование 27.10.2013 Влагалище нерожавшей свободное. Цервикальный канал пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 8-9 недель беременности, мягкая, при пальпации оплотневает, остается в тонусе длительное время. В области придатков матки опухолевидных образований не пальпируется. Мыс не достижим. Conjgata diagonalis больше 12,5 см. ёмкость таза достаточна. Видимые жёлтые бели.

    Диагноз «беременность» поставлен на основании анамнестических данных — задержка месячных, изменение аппетита (отвращение к рыбным продуктам), обонятельных ощущений (отвращение к запаху табака, к духам), положительном результате теста на беременность (использован самостоятельно), данных осмотра — при влагалищном исследовании слизистая влагалища бледно-розового цвета, матка увеличена до 8 — 9 недель беременности — вероятные признаки беременности.

    Срок беременности 9 недель ставится на основании расчетов по первому дню последних месячных (24.08.2013г.) и по дню первого обращения в женскую консультацию (24.08.2013г.), а также по данным влагалищного исследования (матка увеличена до 8-9 недель).

    Диагноз «угрожающий самопроизвольный выкидыш» поставлен на основании наличия невыраженных тянущих болей внизу живота и области поясницы, кровянистых выделений, данных осмотра с помощью зеркал (шейка сохранна, структурных изменений нет, наружный зев пропускает кончик пальца), данных влагалищного исследования (тонус матки повышен).

    Этиология самопроизвольных выкидышей чрезвычайно разнообразна; нередко к прерыванию беременности приводит не один, а несколько причинных факторов.

    Условно данные факторы группируются следующим образом:

    1) патология матки; 2) аномалии хромосомного аппарата; 3) иммунологические нарушения; 4) эндокринная патология; 5) инфекционный фактор; 6) соматические заболевания и интоксикации; 7) психический фактор.

    К патологии матки, способствующей самопроизвольному выкидышу, относят аномалии развития Мюллерова протока (перегородка, седловидная, двурогая матка), синехии полости матки (синдром Ашермана), истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазию матки и миому, повреждение матки вследствии искусственного прерывания беременности.

    Аномалии хромосомного аппарата, приводящие чаще всего к выкидышам на ранних сроках развития беременности, связаны со структурными нарушениями или с количественными аберрациями хромосом.

    В последние годы интенсивно разрабатываются вопросы, касающиеся роли иммунных факторов в невынашивании беременности: доказаны несомненные нарушения клеточного и гуморального иммунитета у женщин с привычными выкидышами, многими авторами подчеркивается роль антигенов гистосовместимости в этиологии невынашивания беременности, изосерологическая несовместимость по группе и резус-фактору крови матери и плода.

    Эндокринная патология с глубокими изменениями функции органов чаще приводит к бесплодию. Самопроизвольные выкидыши обычно происходят у женщин со стертыми формами гормональных нарушений. В первую очередь это относится к гипофункции яичников, как правило выражающейся лютеиновой недостаточностью, а также гиперандрогенией надпочечникового и яичникового генеза. При этом самопроизвольный выкидыш может наступить как при спонтанно наступившей, так и при медикаментозно индуцированной беременности. Прерывание беременности (выкидыш) нередко происходит при гипертиреозе, гипотиреозе, диабете, выраженных нарушениях функции надпочечников, яичников и других желез внутренней секреции. Выкидыши наблюдаются не только при клинически выраженных заболеваниях эндокринной системы, но также при стертых формах нарушения функций желез внутренней секреции. При эндокринных расстройствах не совершается перестройка функции желез внутренней секреции, необходимая для нормального течения беременности и развития плода.

    Интоксикация организма (особенно хроническая) часто ведет к гибели плода и к выкидышу. Наибольшее значение имеют свинец, ртуть, бензин, никотин, анилиновые соединения и другие химические вещества, оказывающие токсическое действие.

    Среди причин абортов или выкидышей особое место занимает воздействие ионизирующей радиации. Плод обладает высокой чувствительностью к действию радиации, повреждение его возникает при дозах излучения, которые переносимы организмом взрослых. Поэтому у женщин, работающих с источниками радиации, наблюдались выкидыши и другие нарушения генеративной функции. В связи с этим беременные женщины к работе с источниками радиации не допускаются; запрещен также труд беременных и в ряде отраслей химической промышленности.

    Нарушение питания. Выкидыш может возникнуть при голодании, особенно достигшем степени алиментарной дистрофии. Аборт может возникнуть не только при резком ограничении общего количества пищи, но также при неполноценном питании. Особое значение имеет недостаток витаминов, имеющих важное значение для развития плода и всех процессов, определяющих физиологическое течение беременности.

    Изоантигенная несовместимость крови матери и плода. При несовместимости крови супругов по резус-фактору, системе АВ0 и другим антигенам плод может наследовать антигены отца. Антигены плода (несовместимые с материнскими) проникают через плаценту в организм беременной и вызывают образование специфических антител. Антитела к резус-фактору, к групповым и другим антигенам проникают через плаценту в организм плода и вызывают гемолитическую болезнь и другие нарушения, которые могут вызвать гибель плода и выкидыш. Чаще происходит прерывание не первой, а повторной беременности в связи с тем, что сенсибилизация организма после первой беременности возрастает. Аномалии яйцеклеток и сперматозоидов, возникшие до оплодотворения, могут быть причиной ненормального развития плода и последующего аборта. Нарушения половых клеток супругов, в том числе и хромосомные аномалии, могут быть наследственными и возникшими под влиянием различных факторов внешней среды (тяжелые заболевания, алкоголизм, интоксикации и др.). В таких случаях гибель эмбриона может произойти на самых ранних стадиях развития (период имплантации, начальный период органогенеза).

    К частым причинам самопроизвольного выкидыша относится предшествующее искусственное прерывание беременности. Особенно неблагоприятное значение имеет производство искусственного аборта при первой беременности. Возникновению самопроизвольных абортов после искусственного прерывания беременности способствует ряд причин. Большое значение имеют нарушения в эндокринной и нервной системе, хронический эндометрит и другие воспалительные заболевания, которые нередко возникают после аборта. При расширении шейки и инструментальном удалении плодного яйца возможно повреждение мышечных элементов, располагающихся в истмическом отделе и вокруг внутреннего зева цервикального канала и может привести к возникновению недостаточности истмико-цервикального канала. Эта патология способствует прерыванию последующих беременностей.

    Заболевания и пороки развития половых органов также могут быть причиной самопроизвольных выкидышей.

    Выкидыш может наступить при миоме матки, если имплантация, происходит в той области слизистой оболочки, которая покрывает миоматозный узел, является истонченной и не обеспечивает нормального питания и развития плода.

    Частой причиной выкидышей является инфекция материнского организма. В эту группу этиологических факторов относятся как общие острые и хронические инфекционные заболевания, так и местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, токсоплазмами, листериями, вирусами, грибами. Воспалительные заболевания половых органов могут быть причиной выкидыша, если они сопровождаются нарушением структуры и функции основных слоев эндометрия и миометрия. Причиной аборта могут быть спайки, фиксированная ретрофлексия, опухоли в малом тазу и другие процессы, препятствующие росту беременной матки.

    Нельзя исключить роль психогенного фактора, нередко являющегося пусковым механизмом на фоне действия иных предрасполагающих причин.

    Любая из вышеперечисленных причин, в конечном счете, приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем — послед.

    У данной пациентки в возрасте 23 года было выполнено искусственное прерывание беременности, что может повлиять на течение настоящей беременности, в частности, может стать причиной диагностированного угрожающего самопроизвольного выкидыша. Операции искусственного аборта являются основной причиной травматических повреждений матки. При аборте травмируется шейка матки, сама полость матки, и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, что часто приводит к хроническому метриту.

    Возможно также предположение наличия гормональной недостаточности в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов, ФСГ, гиперсекреции лютеинизирующего гормона, однако исследование уровня этих гормонов проведено не было.

    1. ОАК — общеклинический метод обследования, направленный на определения количества форменных элементов в крови, возможной диагностики воспалительных процессов.

    2. ОАМ — общеклинический метод исследования, направленный на диагностику сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы.

    3. Биохимический анализ крови, гемостазиограмма. Определение уровня общего белка — для оценки активности белкового обмена, билирубина — для диагностики функциональной активности печени, креатинина, мочевины — для оценки детоксикационной способности почек; ПТИ, фибриногена — с целью определения активности свертывающей системы крови, глюкозы — с целью диагностики нарушения углеводного обмена.

    4. Определение титра хориального гонадотропина 1 раз в 2 недели, суммарных эстрогенов и прегнадиола в суточной моче, уровня плацентарного лактогена и эстриола в крови методом радиоиммунной диагностики, прогестерона. Исследование гормонального профиля проводится для оценки наличия или отсутствия эндокринной патологии как причины угрожающего преждевременного выкидыша.

    5. Ультразвуковое сканирование в раннем сроке беременности: позволяет уточнить место прикрепления ворсинчатого хориона, выявить эхографические признаки угрозы прерывания беременности, дифференцировать прогрессирующую и регрессирующую беременность. УЗИ плода позволяет определить контуры плодного яйца, наличие сердцебиения, состояние желточного мешка.

    6. Бактериологическое исследование из цервикального канала, микроскопия мазков по Грамму.

    7. ЭКГ для оценки работы сердца.

    8. Определение волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину для исключения антифосфолипидного синдрома.

    9. Проведение кольпоскопии для исключения хронического цервицита.

    10. Для исключения TORCH-инфекции — обследование ИФА и ПЦР.

    11. Контроль АД для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

    12. Контроль гемостазиограммы для оценки состояния свертывающей системы крови.

    1. оценка клинического течения беременности

    2. УЗИ плода (контуры плодного яйца, наличие сердцебиения, место формирования ветвистого хориона, состояние желточного мешка)

    3. вирусологические, бактериологические исследования каждые 2 недели в связи с частой сменой микрофлоры, определение микроценоза влагалища.

    5. контроль гемостазиограммы для оценки состояния свертывающей системы крови, определение волчаночного антикоагулянта

    6. контроль состояния шейки матки, т.к. возможна истмико-цервикальная недостаточность. Каждые 2 недели при взятии мазков проводится осторожно стерильной перчаткой осмотр шейки матки.

    7. контроль состояния плода методом доплерометрии плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока.

    8. контроль за уровнем плацентарного лактогена и прогестерона в крови, для исключения влияния эндокринного фактора на беременность.

    9. осмотр врачей других специальностей: окулист, эндокринолог.

    10. На данном этапе проводить сохраняющую симптоматическую терапию.

    источник