Меню Рубрики

Аборт в ходу протокол

O03 Самопроизвольный аборт

Аборт – прерывание беременности в сроке до 22-х недель.

Самопроизвольный аборт ранних сроков – до 12 недель:

  • Физиологическая аменорея;
  • Боли внизу живота, ноющего или схваткообразного характера;
  • Кровянистые выделения из половых путей.
  • При прогрессирующем самопроизвольном аборте: Кровотечение из половых путей.

Неполный аборт ранних сроков – до 12 недель:

  • Отхождение (рождение) плода и плодных оболочек;
  • Кровотечение из половых путей.

Полный аборт ранних сроков – до 12 недель:

  • Отхождение (рождение) плода и плодных оболочек;
  • Кровотечение из половых путей прекращается.

Самопроизвольный аборт поздних сроков – от 12 до 22 недель:

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Пульсоксиметрия;
  4. Термометрия общая;

Дополнительно, при наличии симптомов острой кровопотери:

  • Пульсоксиметрия;
  • Мониторирование электрокардиографических данных;
  • Контроль диуреза;

Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Начавшийся самопроизвольный аборт (ранних сроков – до 12 недель):

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
  4. Натрия хлорид 0,9% — в/в, (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  5. Медицинская эвакуация.

Прогрессирующий самопроизвольный аборт – аборт в ходу (ранних сроков – до 12 недель):

Неполный, полный аборт (ранних сроков – до 12 недель):

Самопроизвольный аборт (поздних сроков – от 12 до 22 недель):

Начавшийся самопроизвольный аборт (ранних сроков – до 12 недель):

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При отказе пациентки или ее законного представителя от медицинской эвакуации:

  1. Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
  2. Дать рекомендации:
  • постельный режим;
  • исключение физических нагрузок;
  • контроль t° тела;
  • консультация гинеколога.
  1. Предложить активный вызов участкового врача;
  2. При согласии пациентки или ее законного представителя на активный вызов участкового врача:
  • передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

Прогрессирующий самопроизвольный аборт – аборт в ходу (ранних сроков – до 12 недель):

Неполный, полный аборт (ранних сроков – до 12 недель):

Самопроизвольный аборт (поздних сроков – от 12 до 22 недель):

  • Общие тактические мероприятия согласно действующим нормативно-правовым актам уполномоченного органа управления здравоохранения.

источник

МКБ – 10: 003 – Самопроизвольный аборт

002.1. – Несостоявшийся выкидыш

Согласно определению ВОЗ, абортом является самопроизвольное прерывание беременности плодом массой до 500 грамм, что соответствует гестационному возрасту до 22 недель беременности.

Возраст до 20 лет и старше 35 лет;

Паритет. У женщин с 2 или более беременностями в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин;

Наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе;

Применение нестероидных противовоспалительных средств перед зачатием;

Лихорадка (гипертермия выше 37,7ºС);

Воздействие тератогенов: инфекционных агентов, токсических веществ;

жалобы на боли внизу живота, пояснице;

кровянистые выделения из половых путей;

осторожное бимануальное исследование;

определение уровня хорионического гонадотропина;

выработка тактики ведения беременности при кровотечении в I триместре беременности определяется по данным УЗИ;

при УЗИ неблагоприятные признаки в отношении развития плодного яйца:

отсутствие сердцебиения эмбриона с копчико-теменным размером более 5 мм;

отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании;

аномальный желточный мешок (больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии, кальцинирован);

частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 ударов/минуту при гестационном сроке 5-7 недель;

большие размеры фетохориальной гематомы – более 25% поверхности плодного яйца.

Цель лечения: расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

постельный режим (физический и сексуальный покой);

препараты фолиевой кислоты 0,4 мг/сутки ежедневно, до 16 недель;

Дротаверин гидрохлорид при болевых ощущениях в/м 40 мг ( мл) 2-3 раза/сутки, 2-3 дня, затем переход на пероральный прием: от 3 до 6 таблеток в день, 5-7 дней;

Магне В6 – 2 мг 2 раза/сутки, или 1 таблетка утром, 1 таблетка в обед и 2 таблетки на ночь. Длительность приема 2 недели (далее по показаниям).

при кровянистых выделениях: Этамзилат 250 мг (1-2 мл) в/м 2 раза/сутки 3-5 дней, переход на пероральный прием 1 таблетка (250 мг) 2-3 раза/сутки. Длительность лечения зависит от длительности кровянистых выделений;

после уточнения причины угрозы прерывания беременности, используется препараты, корригирующие выявленные нарушения.

Беременные женщины должны быть информированы о необходимости обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и пояснице; при возникновении кровянистых выделений из половых путей лечение проводить в стационаре.

Лечение неразвивающейся беременности.

Выскабливание стенок полости матки или вакуум-аспирация являются методом выбора при неполном выкидыше или инфицированном выкидыше, неразвивающейся беременности.

Наиболее часто самопроизвольный выкидыш происходит через 2 недели после остановки развития плодного яйца.

Мизопростол 80 мг однократно – полный самопроизвольный выкидыш в течение 5 дней.

Ведение послеабортного периода.

Доксициклин 100 мг в день выскабливания и в дальнейшем продолжить 5-7 дней.

У резус-отрицательных женщин в первые 72 часа профилактика резус – иммунизации. Антирезус γ глобулин в/м 300 мкг.

Вагинальное кровотечение до 22 недель беременности:

Проведите оценку общего состояния женщины: пульс, АД, температура тела;

Если предполагается, что имеет место криминальный аборт, обследуйте на наличие инфекции, наличие повреждений матки, влагалища или кишечника;

Оцените жизнеспособность плода;

Не назначайте гормональные препараты, токолитические средства, так как они не предотвращают выкидыш.

Если срок беременности меньше 16 недель, планируйте удаление содержимого полости матки.

назначьте Мизопростол (Сайтотек) 400 мкг перорально (при необходимости повторите через 4 часа).

Если срок больше 16 недель:

дождитесь спонтанной экспульсии плодного яйца и затем произведите аспирацию содержимого полости матки для удаления оставшихся фрагментов;

при необходимости перелейте Окситоцин 40 ЕД в 1 литре раствора Рингера в/в, со скоростью 40 капель/минуту, чтобы помочь экспульсии плодного яйца.

Если кровотечение умеренное, а срок беременности меньше 16 недель, используйте зажим окончатый для удаления фрагментов плодного яйца;

Если кровотечение сильное, эвакуируйте содержимое полости матки вакуум-аспирацией.

источник

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.

В соответствии с определением ВОЗ, выкидышем является самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона (плода) массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту менее 22 недель беременности.

O03 Самопроизвольный выкидыш

O02.1 Несостоявшийся выкидыш

Ранее используемый термин

Потери беременности, происходящие до

22 недель с весом плода менее

Угроза прерывания беременности

Кровянистые выделения из матки до 22 недель беременности

Выкидыш неизбежен, продукт зачатия находится в процессе изгнания из матки

Часть продуктов зачатия осталась в

Выкидыш произошел полностью, нет необходимости в медицинском или хирургическом вмешательстве

УЗИ подтвердило нежизнеспособность беременности, кровотечения нет

Выкидыш, осложненный инфекцией

Привычное невынашивание беременности

3 или более выкидышей подряд у одной и той же женщины

Беременность неясной (неизвестной)

Отсутствие УЗИ-признаков маточной или внематочной беременности при положительном ХГЧ-тесте

Средний внутренний диаметр плодного яйца менее 20 мм, желточный мешок или плод не видны или КТР эмбриона менее

Локализация плодного яйца вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости)

яйцеклетки в стенку матки произошла, но развития плода не начинается. В полости матки определяется плодное яйцо с или

без желточного мешка, эмбриона нет

Патология трофобласта, также известна как пузырный занос (полный или частичный)

  1. Угрожающий выкидыш — тянущие боли внизу живота и поясничной области, скудные кровяные выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При ультразвуковом исследовании регистрируют сердцебиение плода.
  2. Начавшийся выкидыш — боли и кровяные выделения из влагалища более выражены, цервикальный канал приоткрыт. Необходимо диагностировать следующие акушерские осложнения: отслойку хориона(плаценты), предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности.
  3. Выкидыш в ходу — тело матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности, определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, в более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зевы открыты, элементы плодного яйца находятся в цервикальном канале или во влагалище. Кровяные выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.
  4. Неполный выкидыш — беременность прервалась, но в полости матки имеются задержавшиеся элементы плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях может вести к большой кровопотере и гиповолемическому шоку. Чаще встречается после 12 недель беременности, в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровяные выделения из цервикального канала обильные, при ультразвуковом исследовании в полости матки определяются остатки плодного яйца, во II триместре — плацентарной ткани.
  5. Септический (инфицированный) выкидыш — прерывание беременности, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре — тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки; при бимануальном исследовании — болезненная, мягкой консистенции матка, шейка матки расширена. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микроорганизмами, грамположительными кокками. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.
  6. Неразвивающаяся беременность — гибель эмбриона (до 9 недель) или плода на сроке до 22 недель беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки.
  • Жалобы
  • Жалобы на кровяные выделения из половых путей, боли внизу живота и поясничной области, возникшие на фоне задержки менструации.
  • Характер менструального цикла и дата последней менструации.
  • Предыдущие беременности, их исходы, особенно наличие выкидышей.
  • Гинекологические заболевания и операции.
  • Если применялись ВРТ, указать вид и дату.
  • Заключение УЗИ (если было).
  • Симптомы ранних сроков беременности.
  • вагинальное кровотечение (сроки, степень и тяжесть);
  • боли (внизу живота / схваткообразные / боли в спине);
  • синкопальные состояния при перемене положения тела;
  • рвота;
  • боль в плече;
  • выделение из половых путей продуктов зачатия (элементов плодного яйца).

Подтверждение беременности: всем женщинам репродуктивного возраста, обращающимся с жалобами на недавние/текущие боли в животе, боли в области таза, плеча и/или вагинальное кровотечение, обморок или признаки шока (слабость, головокружение) необходимо срочно выполнить исследование сыворотки крови на беременность (независимо от начала последней менструации, контрацепции, стерилизации, указание на отсутствие половой жизни).

  • В сыворотке кровиb-чХГстановится положительным в первые 9 дней после зачатия,b-чХГ больше 5 МЕ/Л подтверждает беременность (уровень достиг 9 дней).
  • Отрицательный анализ сывороточногоb-чХГ, по существу, исключает внематочную беременность (кроме редких случаев эктопической беременности, где b-чХГбыл положительным в недавнем прошлом).
  • Базовые обследования (температура, ЧСС, частота дыхания, артериальное давление).
  • Обследование живота (болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, вздутие, наличие свободной жидкости).

Влагалищное исследование:

  • Осмотр при помощи зеркал: источник и объем кровотечения, наличие продуктов зачатия в цервикальном канале (если есть возможность, удалить и отправить на гистологическое исследование).
  • Бимануальное исследование: консистенция и длина шейки матки, состояние цервикального канала и внутреннего зева шейки матки, величина матки (в зависимости от даты последней менструации), состояние и болезненность придатков, сводов влагалища.
  • Ультразвуковое сканирование
  • Большинству женщин с осложнениями ранних сроков беременности требуется ультразвуковое сканирование. Трансвагинальное сканирование (ТВС), проводимое опытным специалистом, является «золотым стандартом». Если ТВС недоступно, может использоваться трансабдоминальное сканирование (ТАС), однако этот метод не так точен, как ТВС, для диагностики осложнений ранних сроков беременности.
  • П лодное яйцо расположено обычно, эмбрион визуализируется, четко определяется сердечная деятельность. Наличие сердечной деятельности ассоциируется с успешным завершением данной беременности в в зависимости от срока гестации. Последующие назначения лекарственных препаратов и дополнительных обследований могут потребоваться в следующих ситуациях: значительное вагинальное кровотечение, субхориальная гематома, а также у пациенток с выкидышами в анамнезе или после удаления внутриматочных контрацептивов.
  • 1 вариант — плодное яйцо расположено обычно, средний внутренний диаметр плодного яйца 20 мм, эмбрион не визуализируется;
  • 2 вариант — плодное яйцо расположено нормально, эмбрион 7 мм, сердцебиение плода не визуализируется.

Этим пациенткам следует провести повторное сканирование через 7 дней и оценить в динамике, прогрессирует ли беременность (рост эмбриона, сердечная деятельность плода).

  • Трансвагинальное УЗИ должно являться стандартом обследования женщин на ранних сроках б еременности. Трансабдоминальное УЗИ проводится при невозможности выполнить трансвагинальное УЗИ или для уточнения полученных данных.
  • при трансвагинальном исследовании средний внутренний диаметр плодного яйца > 20 мм, эмбрион не визуализируется, или при трансабдоминальном сканировании средний внутренний диаметр плодного яйца > 25 мм, эмбрион не визуализируется;
  • эмбрион > 7 мм, сердцебиение отсутствует при трансвагинальном сканировании, или эмбрион > 8 мм, сердцебиение не визуализируется при трансабдоминальном УЗИ.

Если средний внутренний диаметр плодного яйца 25 мм и эмбрион не визуализируется, или если эмбрион 7 мм и нет сердцебиения, необходимо повторить УЗИ не ранее 7 дней от первоначального и оценить, есть ли динамика показателей.

Читайте также:  Как сильно течет кровь после аборта

NB! Вариабельность результатов измерений среднего внутреннего диаметра плодного яйца и эмбриона разными специалистами составляет 18%. В ряде случаев это может привести к ложно-положительному диагнозу неразвивающейся беременности. В сомнительных случаях, когда получены пограничные величины среднего внутреннего диаметра плодного яйца и размеров эмбриона, необходимо провести повторное сканирование через Диагноз неразвивающаяся беременность должен быть подтвержден двумя специалистами по функциональной диагностике, данные сохранены на бумажном и, желательно, электронном носителе.

  • Нет признаков маточной или внематочной беременности или остатков плодного яйца при наличии положительного теста на беременность или уровне ХГЧ выше 1000 МЕ/л.
  • Может быть три причины того, что локализация беременности при УЗИ не выявлена: маточная беременность очень ранних сроков, полный выкидыш или ранняя внематочная беременность. Диагноз может быть установлен при последующем контрольном исследовании.
  • Следует отметить, что при первом визите даже при трансвагинальном УЗИ с использованием всех критериев исследования, в случаев невозможно установить маточная или внематочная беременность.
  • Определение прогестерона в сыворотке крови может быть полезным дополнением к УЗИ. Уровень прогестерона в сыворотке крови ниже 25 нмоль/л является предиктором нежизнеспособности беременности. Уровень прогестерона выше 25 нмоль/л, вероятно, будет указывать на жизнеспособность беременности, а уровень выше 60 нмоль/л надежно свидетельствует о нормальном течении беременности.
  • При беременности неуточненной локализации рекомендуется исследовать уровень ХГЧ в динамике, без определения прогестерона в сыворотке крови.
  • Тактику лечения женщины определяют индивидуально в зависимости от клинической ситуации, предпочтений пациентки, результатов УЗИ и исследования b-чХГ.
  • У женщин при первом визите невозможно установить локализацию беременности: маточная или внематочная.
  • Если поставлен диагноз полного выкидыша, следует применить все необходимые обследования, чтобы полностью исключить недиагностированную внематочную беременность.

Для потенциально жизнеспособной маточной беременности до недель беременности, действуют следующие правила:

  • Среднее время удвоения величины b-чХГсоставляет
  • У 85% пациенток каждые 48 часов уровеньb-чХГувеличивается на 66% и более, у 15% — на (более 48 часов зафиксирован самый медленный прирост b-чХГуровня на 53%).
  • Маточная беременность обычно визуализируется при УЗИ, когда плодное яйцо больше или равно 3мм. Это соответствует величине b-чХГ: — при трансвагинальном сканировании (иногда при величине b-чХГ1000 МЕ/л), или примерно 6500 МЕ/л — при трансабдоминальном сканировании, которое должно применяться только при невозможности провести трансвагинальное сканирование.

Не установлено доказанного диапазона значений для при многоплоднойбеременности.

Тактика ведения женщин с выкидышами в ранние сроки беременности зависит от наличия/отсутствия симптомов и того, к какой из клинических групп относится пациентка.

  • При возникновении умеренных болей и/или скудных кровянистых выделений, наличии сомнительных данных УЗИ о жизнеспособности беременности, многие пациентки выражают желание избрать «выжидательную» позицию в надежде, что беременность все-таки закончится благополучно, или свершится выкидыш без необходимости последующего медицинского вмешательства.
  • Выжидательная тактика при угрожающих и начавшихся выкидышах возможна в первом триместре беременности, когда нет клинически значимого (умеренного, обильного) маточного кровотечения, признаков инфекции, чрезмерного болевого синдрома, нарушений гемодинамики.
  • Неразвивающаяся беременность — при сомнительных данных ультразвукового исследования и подозрении на неразвивающуюся беременность показано динамическое УЗИ и наблюдение за состоянием пациентки.
  • В случае возникновения кровотечения из половых путей в этих случаях наблюдение должно проводиться в условиях гинекологического стационара. Необходимо проинформировать пациентку оивысокой частоте хромосомной патологии плода при спорадических ранних выкидышах, разъяснить обоснованность выжидательной тактики и нецелесообразность проведения избыточной лекарственной терапии при сомнительных данных УЗИ.
  • Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности.
  • При начавшемся выкидыше (схваткообразные боли, кровотечение при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков инфекции), когда при УЗИ в полости матки обнаружено жизнеспособное плодное яйцо, показано назначение симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома и остановку кровотечения.
  • Начавшийся выкидыш является показанием для госпитализации в гинекологическое отделение.
  • Для купирования выраженных болевых ощущений (O02.1 Несостоявшийся выкидыш; O02.8 Другие уточненные аномальные продукты зачатия; O02.9 Аномальный продукт зачатия неуточненный) допустимо применение дротаверина гидрохлорида в дозе внутривенно или внутримышечно.
  • При выраженных кровянистых выделениях из половых путей с гемостатической целью используют транексамовую кислоту в суточной дозе В случае обильного кровотечения возможно внутривенное капельное введение транексамовой кислоты по в сутки в течение 3 дней; при умеренных кровяных выделениях препарат применяют внутрь по 3 раза в день в течение 5-7дней.

Применение гестагенов при привычном выкидыше: снижается частота выкидыша по сравнению с плацебо или отсутствием лечении, не увеличивая ни частоту послеродовых кровотечений, ни вызванной беременностью гипертензии у матери.

Схемы назначения гестагенов.

  • Угрожающий выкидыш — 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов.
  • Привычный выкидыш — 10 мг 2 раза в день до недели беременности с последующим постепенным снижением.

Микронизированный прогестерон (утрожестан)

  • Привычный и угрожающий выкидыш — интравагиналъно, по 2 раза в сутки до 12 недели гестации.

NB! Недопустимо одновременное назначение препаратов, имеющих однонаправленное фармакологическое действие (в данном случае — комбинировать различные гестагены).

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

Недопустимо превышать дозировку препаратов, установленную инструкцией к препарату:

  • избыточные дозы препарата блокируют рецепторы, т.е. превышение доз гестагенов нарушаетчувствительность рецепторов прогестерона и вместо сохранения беременности может спровоцировать выкидыш.

Согласно инструкциям, показаниями к назначению гестагенных препаратов в первом триместре беременности являются: профилактика привычного и угрожающего аборта вследствие недостаточности прогестерона.

Эффективность назначения гестагенов с лечебной целью при угрожающем и начавшемся с порадическом спонтанном выкидыше в настоящее время убедительно не доказана.

Однако в систематизированном обзоре 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона риск самопроизвольного аборта снижается на 47%.

Назначение постельного режима при начавшемся выкидыше не повышает частоту благоприятных исходов беременности (уровень доказательности В).

В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности и обоснованности применения препаратов магния при выкидыше в ранние сроки беременности.

При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и/или отрицательной динамике по данным УЗИ следует пересмотреть тактику ведения, обсудив ее с пациенткой.

NB! Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о неблагоприятном исходе маточной беременности:

  • отсутствие сердцебиения эмбриона с копчиково-теменным размером более 7 мм;
  • отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца (измеренных в трех ортогональных плоскостях) более 25 мм при трансвагинальном сканировании.
  • аномальный желточный мешок, который может быть больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии или кальцифицирован;
  • частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 в минуту при гестационном сроке беременности;
  • большие размеры ретрохориальной гематомы — более 25% поверхности плодного яйца.

Методов специфической профилактики спорадического выкидыша не существует. Пациентки должны быть проинформированы о необходимости своевременного обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей.

  • п остельный режим
  • половой покой
  • ХГЧ
  • средства, релаксирующие матку
  • эстрогены
  • прогестерон (перорально, интравагинально, внутримышечно) — за исключением пациенток с привычным невынашиванием
  • моно- и поливитамины
  • профилактическое введение препаратов прогестерона (перорально, внутримышечно, вагинально) женщинам с привычным выкидышем в первом триместре.

Для профилактики дефектов нервной трубки и других пороков развития, которые частично приводят к ранним самопроизвольным выкидышам, рекомендован прием фолиевой кислоты за два-три менструальных цикла до зачатия и в первые 12 недель беременности в суточной дозе 400 мкг (0,4 мг).

Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическая доза фолиевой кислоты должна быть увеличена до терапевтической

Профилактика имплантационных потерь после применения ВРТ.

Эффективно: применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ, так как позволяет повысить частоту прогрессирования беременности и живорождения. Способ введения прогестерона не имеет значения . При назначении гестагенной поддержки после ВРТ следует следовать инструкциям к препаратам и соблюдать общие принципы назначения лекарственных средств.

Неэффективно: использование эстрогенов и ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ не улучшает исходы, при этом использование ХГЧ ассоциировано с увеличением частоты синдрома гиперстимуляции яичников.

Прогноз, как правило, благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе.

При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендовано обследование до наступления желательной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.

Психологические аспекты невынашивания беременности на ранних сроках.

Врачи всех специальностей должны знать психологические последствия, связанные с выкидышем, и должны оказать психологическую поддержку и последующее наблюдение, а также обеспечить доступ к профессиональному психологическому консультированию (уровень доказательности рекомендаций В).

Ранний выкидыш отрицательно воздействует на психическое состояние определенной части женщин, их супругов и других членов семьи (уровень доказательности III). Для некоторых женщин психологическая травма оказывается достаточно серьезной и продолжительной, даже если выкидыш происходит в самом начале беременности. И этот факт не может быть не принят во внимание специалистами, оказывающими медицинскую помощь таким пациенткам.

Женщинам, перенесшим выкидыш, должна быть предоставлена возможность для получения дальнейшей помощи. В оказание помощи могут быть вовлечены не только врачи, занимавшиеся пациенткой на этапе выкидыша, но и работники службы первичной медицинской помощи (врачи общей практики, медсестры, акушерки, патронажный персонал), службы психологической поддержки и консультирования.

Планы давнейшего ведения должны быть ясно изложены пациентке в рекомендациях при выписке

источник

Угрожающий аборт – это риск прерывания беременности не позднее 22 недель гестации. Состояние сопровождается ноющей или тянущей болью внизу живота, выделением небольшого количества крови, но при этом шейка матки сохраняет свою структуру. Диагностика основывается на жалобах беременной, клинических симптомах, осмотре, данных УЗИ. Цель лечения ‒ сохранение плода и максимальное пролонгирование вынашивания ребенка. Применяются гормональные препараты, спазмолитики для снятия тонуса миометрия, симптоматическое лечение, направленное на остановку кровотечения.

Клинические протоколы рекомендуют не использовать термин «угрожающий аборт», чтобы снизить психологическую нагрузку на женщину, рискующую потерять желанную беременность. Вместо него предложено называть это состояние угрожающим выкидышем. Под определение попадают случаи, когда возникает отслойка плодного яйца на раннем сроке – до 12 недели. Поздней угрозой аборта считается появление тонуса матки и кровотечения с 12 до 22 недели. Позже этого срока аналогичные симптомы называют угрозой преждевременных родов. Ошибочно считается, что выкидыш провоцируют сексуальная активность, тупые травмы живота, физические нагрузки. Основные причины – хромосомные аномалии, инфекции, эндокринные нарушения.

Спонтанная угроза прерывания беременности малого срока у 50% пациенток связана с хромосомными аномалиями эмбриона. После 16 недели угрожающий выкидыш является следствием генетических дефектов в 10% случаев. Чем меньше срок гестации, тем выше вероятность, что угрожающий аборт перейдет в самопроизвольный выкидыш. Инфекция способна вызвать нарушение развития плодного яйца и угрожающий аборт при хроническом эндометрите, вирусном инфицировании во время вынашивания ребенка. Опасность выше на раннем сроке, пока не сформирована плацента, выполняющая роль защитного фильтра.

Выделяют факторы, которые достоверно увеличивают риск угрожающего аборта. Они связаны с эндогенными состояниями, особенностями образа жизни будущей матери. Большое значение имеют перенесенные острые и хронические заболевания, а также действие внешних раздражителей и патогенов. Эти факторы учитывают при постановке женщины на учет у акушера-гинеколога и ведении беременности:

  • Возраст матери. У женщин 20-30 лет угрожающий аборт возникает в 9-15%, после 30 лет этот показатель увеличивается до 20%, а у 45-летних — до 80%. Молодые девушки до 18 лет также часто сталкиваются с развитием угрозы прерывания гестации из-за незрелой гипоталамо-гипофизарной системы, физиологической дисфункции яичников.
  • Эндокринные заболевания матери. Патология щитовидной железы, некомпенсированный сахарный диабет, синдром поликистозных яичников вызывают эндокринные изменения, ухудшающие состояние эндометрия, выработку гормонов желтого тела яичников. Ожирение приводит к изменению синтеза стероидных гормонов, что ведет к их дисбалансу.
  • Потери беременности в анамнезе. У женщин с привычным невынашиванием риск составляет 30%. Если в анамнезе были нормальные роды и отсутствуют спонтанные выкидыши, то риск прерывания гестации у беременной всего 5%.
  • Прием лекарственных средств. Использование лекарственных препаратов с тератогенным действием (ретиноиды, антикоагулянты), большие дозы нестероидных противовоспалительных средств подавляют синтез простагландинов и ухудшают имплантацию эмбриона, что позже может вызвать угрозу выкидыша.
  • Действие токсических веществ. Угроза прерывания гестации может возникать у женщин, работающих во вредных условиях, на опасном производстве. Токсичным действием на эндометрий и плод обладают алкоголь при систематическом употреблении, курение 10 сигарет в день, употребление кокаина. Дозозависимым эффектом обладает кофе, безалкогольные напитки с кофеином. Опасность представляет употребление 4-5 чашек крепкого напитка или 100 мг кофеина в сутки.
  • Аутоиммунные заболевания.Антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка связаны с образованием антител к фосфолипидам и другим структурам клеток. У женщины повышается склонность к микротромбозам. Тромбы формируются в сосудах эндометрия, что нарушает питание зародыша, приводит к угрожающему аборту или гибели плодного яйца.

Механизм развития угрожающего выкидыша связан с усилением сократительной способности матки. В случае инфекции нарушается кровоток в сосудах, питающих зародыш, возникает их спазм. Эмбрион не получает нужного количества питательных веществ и кислорода. На этой стадии может произойти его гибель. Спазм микрососудов приводит к их разрыву, появляется небольшое кровотечение в стенку матки, формируется ретрохориальная гематома. Она отслаивает плодное яйцо от эндометрия. Если кровотечение вовремя не остановить, угрожающий аборт переходит в выкидыш в ходу. Потеря беременности в 1 и начале 2 триместра происходит без разрыва плодных оболочек.

Читайте также:  При аборте какой антибиотик можно принять

Неприятные симптомы появляются на фоне полного благополучия. Беременная начинает ощущать чувство дискомфорта внизу живота, которое постепенно переходит в тянущую, ноющую боль. Боль локализуется нечетко над лобком, может отдавать в крестец, поясницу, промежность. При угрожающем аборте ощущения не переходят в схватки, в противном случае это говорит о прогрессировании патологии и развивающемся выкидыше.

Выделения из половых путей на начальном этапе могут отсутствовать. Это характерно для формирования небольшой гематомы позади плодного яйца, которая не опорожняется в полость матки. Если происходит его отслойка по краю, то беременная замечает кровянистые мажущие или сукровично-кровянистые выделения на белье, которые выглядят как прожилки темной крови с примесью слизи. При угрозе выкидыша они не трансформируются в массивное кровотечение алой или темной кровью. Выделения появляются несколько раз в сутки, постепенно их количество под влиянием терапии уменьшается. Если этого не происходит, предполагают прогрессирование патологии.

Нарушение общего самочувствия не характерно. Боль внизу живота не снижает работоспособность беременной, но появляется желание прилечь, отдохнуть. Часто это помогает уменьшить интенсивность неприятных ощущений. Усиление боли провоцируют нервные переживания, физическая нагрузка или отсутствие полноценного отдыха. Половые отношения также могут стать фактором прогрессирования угрожающего аборта.

Если вовремя не обратиться к врачу-гинекологу, угрожающий выкидыш способен перерасти в аборт в ходу, который невозможно остановить. При этом появляются сильные схваткообразные боли, которые могут привести к раскрытию шейки матки. На 22 неделе плод нежизнеспособен, поэтому рождение приводит к его гибели. Прерывание беременности сопровождается кровотечением. Женщине необходима медицинская помощь, чтобы снизить риск массивной кровопотери, присоединения инфекционных осложнений. Температура или признаки интоксикации говорят о септическом аборте.

Неполный выкидыш является незавершенным процессом, при котором происходит отделение плода, но в матке сохраняются плодные оболочки. Это нарушает маточные сокращения, сосуды матки зияют, поэтому существует большая вероятность кровотечения. Осложнениями данного состояния могут стать геморрагический шок, ДВС-синдром, эндометрит. Воспаление слизистой оболочки в будущем становится причиной бесплодия, устойчивого к лечению.

При появлении характерных жалоб необходимо обратиться к акушеру-гинекологу для осмотра и диагностики. После подтверждения диагноза может потребоваться госпитализация для лечения и динамического наблюдения. Обследование беременной включает:

  • Осмотр на кресле. Физикальное обследование показывает, что шейка матки плотно закрыта, но во влагалище может быть небольшое количество коричневых выделений. Бимануальное исследование не доставляет боль, своды влагалища свободны. При пальпации матка остается невозбудимой, мягкой, но ощущается небольшая болезненность. Яичники не пальпируются.
  • Лабораторная диагностика. Необходима для оценки функции яичников и мониторинга беременности. Берется кровь на ХГЧ, для подтверждения прогрессирующей беременности анализ проводят в динамике с интервалом в несколько дней. Определяют уровень прогестерона. По показаниям может быть назначен анализ на эстрогены.
  • УЗИ малого таза. «Золотым стандартом» диагностики угрожающего выкидыша является УЗИ трансвагинальным датчиком, точность методики выше, чем при обследовании трансабдоминально. По данным УЗИ определяют признаки жизнеспособности плода. В полости матки визуализируется плодное яйцо, у эмбриона или плода определяется сердцебиение. При сомнительных результатах исследование повторяют дважды разными специалистами с интервалом 7-10 дней.

Беременная с кровотечением и угрозой выкидыша на малом сроке должна быть экстренно госпитализирована в отделение гинекологии. Ей назначается лечебно-охранительный режим, не рекомендуется вставать с постели. В некоторых учреждениях в качестве дополнительного способа терапии практикуют поднятие ножного конца кровати на 5 см. Назначается медикаментозная сохраняющая терапия:

  • Препараты прогестерона. Используют дидрогестерон или микронизированный прогестерон. Их назначают для поддержания функции плаценты по индивидуальной схеме. Женщинам, у которых в прошлом были прерывания на небольшом сроке, препараты назначаются превентивно до появления признаков угрозы.
  • Эстрогены. Включают в схему лечения с 6 недели гестации, если по результатам анализов выявлен их дефицит. Необходимы для улучшения действия прогестерона. Дозировка подбирается индивидуально.
  • Снятие тонуса матки. Для купирования боли и мышечного спазма у беременных разрешено применять дротаверин, папаверин. Их назначают внутримышечно, позже переходят на таблетированные формы. Выраженным токолитическим действием обладает раствор магния сульфата. Его используют для уменьшения тонуса матки, снижения артериального давления и улучшения питания плода.
  • Гемостатическая терапия. Для остановки кровотечения используют этамзилат натрия в форме раствора внутримышечно или внутривенно. Разрешены к применению аминокапроновая и транексамовая кислота.

При своевременном обращении к акушеру-гинекологу и правильном лечении прогноз благоприятный. Плод удается сохранить, если площадь отслойки плодного яйца небольшая, кровотечение прекратилось, а гематома постепенно рассасывается. Оставшийся срок гестации женщина находится под тщательным наблюдением врача, чтобы вовремя заметить ухудшение и принять меры по предотвращению осложнений. Профилактика угрожающего самопроизвольного аборта заключается в прегравидарной подготовке, санации очагов инфекции в организме. Женщинам необходимо за 2 месяца до зачатия начинать принимать фолиевую кислоту и витамин Е.

источник

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОЦЕДУРЫ МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ. 1.1 Дата разработки протокола: 2013 года (пересмотр 2017 г.).

1 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОЦЕДУРЫ МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ Проект 1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1.1 Код(ы) МКБ-10: Код О04 Название Медицинский аборт МКБ Дата разработки протокола: 2013 года (пересмотр 2017 г.). 1.2 Сокращения, используемые в протоколе: УЗИ ультразвуковое исследование ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВОП врачи общей практики ВМС — Внутриматочная спираль КОК Комбинированные оральные контрацептивы МВА метод вакуумной аспирации ПМСП первичная медико-санитарная помощь ОМТ — Органы малого таза ВИЧ — Вирус иммунодефицита человека RW — Реакция Вассермана ЭКГ — электрокардиограмма 1.3 Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, врачи ВОП, ПМСП, руководители-менеджеры, средний медицинский персонал. 1.4 Категория пациентов: беременные женщины. 1.5 Медицинский аборт — прерывание беременности и изгнание продуктов зачатия из матки до сроков жизнеспособности плода с использованием медикаментозных или хирургических методов и письменного информированного согласия женщины (или законного представителя). 1.6 Клиническая классификация: прерывание беременности по срокам: ранний (до 12 недель); поздний (с 12 до 21 недель 6 дней). В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды Медицинский аборт по методу проведения:

2 медикаментозный; хирургический: вакуум-аспирация («мини-аборт»); дилатация и кюретаж (выскабливание); дилатация и эвакуация; искусственные роды. 2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 2.1 Цель проведения процедуры/вмешательства: прерывание беременности 2.2 Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству: 2.3 Показания к процедуре/ вмешательству: прерывание беременности по желанию до 12 недель, по медицинским и социальным показаниям до 22 недель. Противопоказания к процедуре/ вмешательству при медикаментозном аборте: внематочная беременность или подозрение на нее; надпочечниковая недостаточность и/или длительная кортикостероидная терапия; заболевания крови (имеется риск кровотечений); геморрагические нарушения и терапия антикоагулянтами; почечная и печеночная недостаточность; миома матки больших размеров или с субмукозным расположением узла (имеется риск кровотечений); присутствие внутриматочных средств в полости матки (необходимо сначала удалить внутриматочное средство, после чего проводить медикаментозный аборт); острые воспалительные заболевания женских половых органов (возможно проведение лечения одновременно с медикаментозным абортом); аллергические реакции на мифепристон или мизопростол; курение более 20 сигарет в день у женщин старше 35 лет; с осторожностью препараты назначают при бронхиальной астме, тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца и сердечной недостаточности. Противопоказания при медицинском аборте: воспалительные процессы половых органов. наличие гнойных очагов независимо от места их локализации. острые инфекционные заболевания. поздний срок беременности. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

3 Перечень основных диагностических мероприятий для медикаментозного аборта: клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит) при анемии; группа крови и резус-фактор. Это тестирование особенно важно для женщин с первой беременностью и резус-отрицательным фактором, которым должны быть введены против RhD иммуноглобулина в течение часов; УЗИ ОМТ по показаниям для диагностики срока беременности и исключения внематочной беременности. Перечень основных диагностических мероприятий для хирургического аборта до 12 недель: клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания); группа крови и резус-фактор; Кровь на RW; Кровь на ВИЧ; мазок на степень чистоты, хламидии; флюрография грудной клетки; УЗИ ОМТ по показаниям. Перечень основных диагностических мероприятий для медицинского аборта до 22 недель: клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания); биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой); коагулограмма; Кровь на RW; Кровь на ВИЧ группа крови и резус-фактор; мазок на степень чистоты, хламидии; флюрография грудной клетки; ЭКГ ; УЗИ ОМТ. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: осмотр терапевта (при наличии эктрагенитальных заболеваний); осмотр анестезиолога при необходимости обезболивания. 2.4 Требования к проведению процедуры/вмешательства:

4 NB! Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении с информированного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации. При задержке менструации до 63 дней медикаментозное искусственное прерывание беременности проводится в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического уровня. При сроке свыше 63 дней до 22 недель беременности медикаментозное прерывание производится в медицинских организациях акушерскогинекологического профиля, имеющих в своем составе операционный блок, круглосуточное отделение реанимации и интенсивной терапии и палаты круглосуточного пребывания для обеспечения постабортного наблюдения. [1]. Схемы медикаментозного аборта до 10 недель (70 дней) беременности [2-8]: Аменорея Мифепристон Мизопростол Способ применения Менструальный цикл 49 дней 200 мг Через часов после мифепристона перорально буккально сублингвально интравагинально 400 мкг. 400 мкг. 400 мкг. 800 мкг. Менструальный цикл дней Менструальный цикл дней 200 мг 200 мг Через часов после мифепристона буккально сублингвально интравагинально Через часов после мифепристона буккально сублингвально интравагинально 400 мкг. 400 мкг. 800 мкг. 800 мкг. 400 мкг. 800 мкг. При введении мизопростола сублингвально или буккально мизопростола необходимо держать таблетки на месте в течение минут, затем проглотить имеющиеся остатки. Схемы медицинского прерывания от 10-й до 22-недельной беременности в стационаре [2-7].

5 Аменорея Мифепристон Мизопростол Способ применения дни 200 мг буккально сублингвально недели 200 мг буккально сублингвально 400 мкг, через часов после приема мифепристона. При отсутствии эффекта — мизопростол 400 мкг с 3-часовым интервалом до полного аборта 400 мкг, через часов после приема мифепристона. При отсутствии эффекта — мизопростол 400 мкг с 3-часовым интервалом до рождения плода и плаценты Мини аборт (вакуум аспирация): в I триместре до 6 недель беременности. Используют шприц и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого пластика. Канюля большого диаметра и всасывающая трубка могут потребоваться для выполнения процедуры без использования щипцов для удаления крупных частей плода. Во время вакуум-аспирации матка должна быть опорожнена с помощью только всасывающей канюли и тупыми щипцами (если требуется). Процедура не должна завершаться рутинно кюретажем. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль. NB! Вакуум-аспирация до 7 недель беременности должна быть выполнена с соответствующей осторожностью для обеспечения полного аборта, в том числе спирационной ткани. Расширение и эвакуация Хирургический аборт расширением и эвакуацией, с предшествующей подготовкой шейки, подходит для беременности свыше 14 недель. Непрерывное наблюдение с помощью УЗИ во время расширения и эвакуации рекомендуется Подготовка шейки матки к хирургическому аборту — до 14 недель беременности: мизопростол 400 мкг вагинально за 3 часа или сублингвально за 2-3 часа до операции; — после 14 недель беременности: осмотические расширители (ламинарии) обеспечивают превосходное расширение для медицинских методов, однако, мизопростол является приемлемой альтернативой до 18 недель беременности. Использование препаратов, содержащих окситоцин или эргометрин, не рекомендуется из-за риска чрезмерного кровотечения во время вакуумаспирации. мефипристон 200 мг за 48 часов до аборта. Проведение МВА:

6 Мероприятия по обеспечению стерильности: бесконтактная техника, только те инструменты/части инструментов, которые будут вводиться в полость матки, должны оставаться стерильными, что позволяет использовать нестерильные перчатки и требует минимального использования стерильных материалов. Подготовка к процедуре: Положение женщины: дорсальная литотомическая; накрыть пациентку стерильной простыней; очистить влагалище и шейку матки местным антисептиком; ввести 1 см3 раствора для местной анестезии в шейку матки в точку, соответствующую 12 часам, до наложения пулевых щипцов. Наложить пулевые щипцы и затем провести цервикальную блокаду. Расширение шейки матки: адекватное расширение необходимо для обеспечения безопасности пациентки и ее комфорта во время процедуры. Однако, если при проведении аборта в первом триместре используется гибкая канюля малого диаметра, в большинстве случаев не требуется проведение расширения цервикального канала. Способы расширение шейки матки: жесткие расширители (Гегара); осмотические расширители (ламинарии); лекарственные (мизопростол). Проведение аспирации Подготовить шприц для МВА: закрыть клапаны шприца; создать вакуум: удерживая корпус шприца в одной руке, оттянуть поршень шприца назад до тех пор, пока рукоятки поршня не закроются снаружи на конце корпуса шприца. Обе рукоятки поршня должны находиться в таком положении, чтобы поршень не мог сдвинуться в шприц. выбрать канюлю необходимого размера так, чтобы диаметр канюли в мм соответствовал сроку беременности в неделях. присоединить необходимый адаптер к шприцу. мягко ввести канюлю до дна матки, при этом цервикальный канал должен быть выпрямлен. Мягко оттянуть канюлю от дна матки. присоединить подготовленный шприц к канюле. Провести аспирацию: открыть клапаны шприца; осторожно и медленно вращать канюлю вперед и назад в полости матки, одновременно с этим вращая шприц; вынуть канюлю и прекратить аспирацию только когда шприц будет полным или в конце процедуры. Если произошла потеря вакуума или заполнился шприц, опорожнить его, перезарядить и подсоединить к канюле. Открыть клапаны и снова начать аспирацию;

Читайте также:  Клиники алматы где делают аборт

7 не браться за рукоятки поршня, когда шприц подсоединен к канюле, находящейся в матке (это может привести к попаданию воздуха или удаленных тканей обратно в матку); повторить цикл аспирации до тех пор, пока в канюле не появится красная или розовая пена и не перестанут просматриваться какие-либо ткани, матка сократится вокруг канюли и раздастся специфический звук, свидетельствующий о том, что процедура завершена. NB! Важно, чтобы отверстия канюли не сместились от входа в цервикальный канал, так как это может привести к потере вакуума. Завершение процедуры: удалить канюлю; отсоединить фиксатор шейки матки, обследовать на предмет необычного кровотечения из канала шейки матки или места наложения пулевых щипцов; удалить зеркало, осторожно вытереть кровь или другие жидкости с вульвы. помочь пациентке поменять положение из дорсальной литотомии в положение лежа на спине. Исследование удаленных тканей: общая оценка удаленных тканей должна быть произведена, пока пациентка находится в операционной, если потребуется УЗИ или повторная аспирация; опорожнить шприц в фильтр/сито; промыть фильтр холодной водой и переместить его содержимое в прозрачную стеклянную емкость и добавить немного воды, чтобы аспират плавал; при возможности, осветить прозрачную стеклянную емкость снизу; Аборт считается завершенным, если: плацента и оболочки уверенно идентифицируются; объем удаленных тканей соответствует сроку беременности; при сроке беременности менее 9 недель определяются ткани плода; при сроке беременности более 9 недель обнаруживаются все части плода; NB! Если процедура не завершена, провести повторную аспирацию матки до ухода пациентки. Хирургический аборт: Удаление плодного яйца в сроке 6 12 недель. Производят путем выскабливания стенок полости матки (дилатация шейки матки и кюретаж) в условиях гинекологического стационара с круглосуточным анестезиологической и хирургической помощи вполном объеме. Подготовка к операции: В день операции утром запрещают прием пищи и воды. Если аборт предполагают проводить под наркозом, женщину осматривает анестезиолог. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Для предупреждения возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде рекомендуется профилактически в/в введение цефазолина 2,0 гр за минут до инвазивных вмешательств (после пробы). При его непереносимости или

8 недоступности — ампициллин 2.0 гр внутривенно или другой цефалоспорин I поколения. Методы обезбливания внутривенный наркоз. NB! Средняя кровопотеря при прерывании беременности при сроке 6 9 нед составляет около 150 мл. NB! Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца целесообразно контролировать с помощью УЗИ (особенно у нерожавших). NB! После искусственного прерывания беременности женщин с резусотрицательной кровью иммунизируют иммуноглобулином человека антирезус Rho (D) в первые 24 часа. Техника проведения хтрургического аборта: Медицинский аборт выполняют в операционной в положении женщины на гинекологическом кресле. Последовательность действий при операции: проводят двуручное влагалищно-абдоминальное исследование для определения величины матки, еѐ положения в малом тазу и для исключения противопоказаний к операции. обрабатывают наружные половые органы, влагалище и шейку матки раствором антисептиком; вводят зеркала во влагалище; берут шейку матки пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio). вводят в полость матки маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины еѐ полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до вводят расширители Гегара последовательно несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей способствует растяжению мышцы шейки матки. NB! Попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью пройти внутренний зев и прекратить движение расширителя сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, возвращаются к предыдущему, захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удерживают расширитель в шейке матки в течение некоторого времени. удаляют плодное яйцо с помощью кюреток и абортцанга. Абортцангом удаляют части плодного яйца. выскабливание начинают тупой кюреткой 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения еѐ размеров используют более острые кюретки меньшего размера.

9 кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют оболочки. Проверив острой кюреткой область трубных углов, операцию заканчивают. Неудачный аборт и продолжающаяся беременность Женщины должны быть проинформированы, что хирургические и медицинские методы прерывания беременности несут небольшой риск неудачного прерывания беременности (меньше 1 на 100), что потребует другой процедуры. Женщины должны знать, что есть небольшой риск (как правило, гораздо меньше, чем 5%) необходимости дальнейших вмешательств, таких как хирургическое вмешательство после медикаментозного аборта или реэвакуация после хирургического аборта. В послеоперационном периоде: следить за температурой тела, частотой пульса, выделениями из половых органов, после выписки из стационара — наблюдение в женской консультации, пациенткам с высоким инфекционным риском — пери- или постоперационная антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений. После аборта сразу же должна быть консультация врача по поводу подбора средств контрацепции. Рекомендуется оральные контрацептивы на 3 месяца, содержащие диеногест для профилактики эндометриоза после аборта. Если женщина выбрала метод контрацепции, который может быть предоставлен как часть процедуры аборта или во время процедуры (например, введение ВМС после завершения ручной вакуумной аспирации), следует обеспечить, чтобы это было сделано. ВМС могут быть введен во время абортов как в первом, так и во втором триместрах. Необходимо рекомендовать приѐм душа, а не ванны, купания в бассейнах и открытых водоемах в течение первых 14 дней. Соблюдение полового покоя в течение 21 дня для профилактики возможного заноса инфекции в матку, которая после аборта представляет собой раневую поверхность. Половую жизнь следует рекомендовать после первой менструации после аборта. Необходимо срочно обратиться к гинекологу в случае подъѐма При повышении температуры, появлении болей над лоном или в нижних отделах живота, кровянистых выделений из половых путей или если менструация пришла раньше или не пришла в ожидаемый срок необходимо рекомендовать срочно обратиться к врачу. 2.5 Индикаторы эффективности процедуры: отсутствие повышения температуры тела; отсутствие остатков плодного яйца и признаков эндометрита.

10 3. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА 3.1 Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1) Иманкулова Балкенже Жаркемовна кандидат медицинских наук, врач акушер — гинеколог высшей категории отделения женских болезней, Корпоративный фонд University Medical Center Национальный научный центр материнства и детства. 2) Искаков Серик Саятович кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии постдимпломного образования АО «Медицинский университет Астана». 3) Калиева Шолпан Сабатаевна кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет». 3.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. 3.3 Рецензент: Кудайбергенов Талгат Капаевич доктор медицинских наук, профессор, заместитель по науке института репродуктивной медицины г. Алматы. 3.4 Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 3.5 Список использованной литературы: 1. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан«Об утверждении Правил проведения искусственного прерывания беременности» от 30 октября 2009 года 626. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 20 ноября 2009 года National Abortion Federation Clinical Policy Guidelines can be accessed at National Abortion Federation Clinical Policy Guidelines can be accessed at Dina Abbas, Erica Chong, Elizabeth G. Raymond1 Gynuity. Health Projects Outpatient medical abortion is safe and effective through 70 days gestation, USA June Elizabeth G, Raymonda, Caitlin Shannonb, Mark A., Weaver С., Beverly Winikoff// First-trimester medical abortion with mifepristone 200 mg and misoprostol: a systematic review a a Gynuity Health Projects, Contraception 87 (2013) 26 37, Clinical standart on organization and delivery of medical aid in medical abortion (for obsterticians gynecologists) Yerevan, р 7. Medical Management of First-Trimester Abortion. Practice Bulletin. Number 143, march Medical Management of — Second Trimester Abortion. Practice Bulletin.m Number 135, JuNe 2013 ReaffiRmed Ingrida Platais, Tamar Tsereteli, Galina Grebennikova, Tatyana Lotarevich

11 Beverly Winikoff // Prospective study of home use of mifepristone and misoprostol for medical abortion up to 10 weeks of pregnancy in Kazakhstan, International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 134, Issue 3, pages , September Best practice in comprehensive abortion care 2015 The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Best Practice Paper No. 2. June Best practice in comprehensive abortion care 2016 The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Best Practice Paper No. 3. March Клиническое Руководство номер 7, основанное на доказательстве «Медицинская помощь женщинам желающим сделать искусственный аборт» ноябрь 2011 года, под руководством проф. Анна Гласиер, члена совета ККАГ университеты Лондона и Эдинбурга, номинант ККАГ (Королевский колледж акушеров и гинекологов). 13. Клиническое руководство по ведению женщин при искусственном прерывании беременности (краткая версия), утвержденное на заседании Экспертного Совета МЗ РК (протокол 21 от 14 декабря 2012г.). 14. Cochrane Database Syst Rev Mar 14;(3):CD doi: 1002/ CD pub2.Perioperative antibiotics to prevent infection after first-trimester abortion. Low N(1), Mueller M, Van Vliet HA, Kapp N. 15. Clinical practice handbook for safe abortion. 1.Abortion, Induced methods. 2.Abortion, Induced standards. 3.Practice guideline. I.World Health ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОЦЕДУРУ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ 1. Вы совершенно самостоятельно приняли решение прервать данную беременность. 2. При любом варианте Вашего решения мы будем обсуждать все возможные пути решения Вашей проблемы.

12 3. Вся информация, которую Вы нам предоставите, будет строго конфиденциальна. 4. Перед проведением медицинского аборта Вы получите информацию обо всех существующих рисках данной процедуры, после чего самостоятельно примите решение — проводить процедуру или нет. 5. При поступлении в клинику Вам дадут точную информацию о состоянии Вашего здоровья и беременности, о способах ее прерывания: 1. медикаментозный 2. метод МВА (шприцевой) 3. метод кюретажа Медикаментозный аборт проводится путем приема препаратов мифепристон и мизопростол. Метод МВА предусматривает наиболее мягкое атравматичное расширение цервикального канала мягкой канюлей. После чего, путем создания вакуума в полости матки, плодное яйцо будет удалено шприцем. Процедура наименее атравматична из всех известных методов удаления плодного яйца, достаточно безболезненная. Метод кюретажа осуществляется с помощью металлической кюретки и расширителей шейки матки. 6. Методы обезболивания: Внутривенный наркоз (общий наркоз) Местная инфильтративная анестезия, которая предусматривает хорошее обезболивание и Вы будете чувствовать себя комфортно. Неприятные ощущения, которые Вы будете чувствовать в течение процедуры длятся не более 2-3 минут. Во время процедуры Вам будут сообщать обо всех манипуляциях и возможных осложнениях. Через два часа после процедуры Вы сможете идти домой, если будете чувствовать себя хорошо. В течение восстановительного периода возможны тянущие незначительные боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения до 21 дня. 7. Овуляция может наступить через 11 дней после аборта, поэтому Вам необходимо предохраняться от нежелательной беременности. Возможные осложнения При проведении данной процедуры очень редки операционные и послеоперационные осложнения, но они возможны: Существует риск перфорации матки; Риск развития урогенитальной инфекции (он повышается при наличии у Вас мазка с любыми признаками кольпита, который может сопровождаться болями внизу живота, повышением температуры тела и обильными гноевидными выделениями). риск скопления крови( гематометра) в полости матки, что потребует повтора процедуры аспирации или выскабливания. Вы должны немедленно обратиться к врачу при: — повышение температуры тела более 37,2С;

13 — сильных болях внизу живота; — наличии обильных выделений кровянистого или другого характера с неприятным запахом; — при наличии любых выделений из половых путей, которые Вы считаете темнее, чем обычно. Вам были предоставлены устная и письменная информация о всех видах существующей контрацепции. Прочитайте еще раз внимательно данный документ и подпишите его.

источник